?

Log in

No account? Create an account

[sticky post] ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!

Вы находитесь на страницах живого журнала
ВИДЕОПЛАТФОРМЫ MEDTV
MEDTV.ONLINE


СИСТЕМА ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
+ Спикеры со всего Мира
+ Синхронный перевод на русский язык
+ Постоянно пополняемая База видеоматериалов
+ Доступ с любого устройства и с любой местоположения
+ Поддержка 24/7
+ Видеоматериалы для участников проходят ручную модерацию

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Welcome!
 This livejournal of the distance education system for doctors.
MEDTV.ONLINE
+ Speakers from around the world
+ Simultaneous translation into Russian
+ Constantly updated database of video materials
+ Access to any device and any location
+ 24/7 support
+ Videos for participants are moderated manually.
office@medtv.group
imagfacebook

Видеотека для врачей:

УГРЕВАЯ СЫПЬ: ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оксана Поливанова, врач, косметолог сертифицированный тренер, методист УЦ «Пластэк», Москва

Научно доказано, что угревая болезнь - это не просто косметический недостаток, а заболевание сальных желез, связанное с особенностью развития и функционированием сального волосяного фолликула, в состав которого входят: волос, фолликулярный канал, сальная железа и ее выводной проток. С данной проблемой сталкиваются люди, имеющие жирную или комбинированную, склонную к жирности кожу. Поговорим о причинах и эффективных способах коррекции акне.


Жирная основа

Развитие угревой болезни провоцируют неправильное питание, гормональный дисбаланс, стресс (отек), гиперсекреция сальной железы, фолликулярный гиперкератоз, патогенная микрофлора.

Также большое значение имеет состояние тканей вокруг сальной железы. Процесс преобразования себоцитов в кожное сало у здорового человека занимает примерно 21 день, далее оно поступает в выводной проток и попадает на поверхность кожи, образуя жирную пленку. В норме ацинус (секреторный отдел) продуцирует 20 граммов секрета сальной железы в сутки. Железы, в свою очередь, бывают: малые однодольные, двудольные, с разветвленными протоками. Состав секрета сальной железы в норме составляет совокупность таких компонентов, как:

триглицериды жирных кислот и продукты их гидролиза - более 50 процентов (защитная функция);

сквален (естественный антиокси-дант) - примерно 10 процентов;

эфиры восков - примерно 20 процентов;

свободный холестерол;

другие вещества (в том числе другие стеролы).

При гиперфункции сальной железы время преобразования себоцитов в кожное сало ускоряется в два-три раза, оно разбавляет количество эпидермальных липидов, что приводит к нарушению сцепки между ними. И появляется состояние чувствительности кожи.

Функции сальной железы:

Фунгицидная.

Антимикробная.

Антиоксидантная.

Вирусостатическая.

Предотвращение избыточной потери влаги с поверхности кожи.

Нормализация количества щелочи и кислот.

Участие в образовании кислотной мантии Маркионини.

Предотвращение избыточного испарения влаги.

Экскреция (выведение) продуктов обмена.

Частое состояние жирной кожи - вышеупомянутая «чувствительность», поэтому необходимо назначать космецевтические препараты с церамидами. Прежде чем перейти к лечебным программам, рассмотрим процесс образования акне и влияние питания и гормонов на обменные процессы в клетке.

Восстание гормонов

Неправильное питание в цепочке нарушений - первое звено. Именно оно приводит ко всем последующим нарушениям.

Инсулин - гормон поджелудочной железы; по структуре и функции ему подобен белок ИФР-1 (соматомедин С), который производится гепатоцитами. Оба они участвуют в синтезе и хранении белков, трансформации углеводов, синтезе холестерина, желчных солей и фосфолипидов. Инсулин имеет повышенную собирательную функцию («всё в дом»), при этом ничего не отдает. Чем выше уровень инсулина, тем меньше расход белков и углеводов, то есть в организме все накапливается и мало расходуется. Повышенный уровень инсулина и ИФР-1 приводит к усилению выработки дегидроэпиандростерона - гормона, который схож с тестостероном, но сильнее его в сотни раз. И когда свободный тестостерон и дегидроэпиандростерон суммируются, то сальная железа «идет в атаку», что приводит к гипертрофии сальной железы и гиперсекреции кожного сала.

Живущий в протоках сальных желез сапрофит, пропионовокислая бактерия, получает огромное количество еды и анаэробное состояние развития. Бактерии благополучно растут, размножаются, выделяют продукты жизнедеятельности, что вызывает отек сальной железы и ее воспаление. Так как все сальные железы расположены рядом друг с другом, начинается перифокальное воспаление, цепная реакция слияния и заражения сальных желез, что приводит к появлению и усугублению угревой болезни. Особенно активен этот процесс в начале пубертатного периода, с его «гормональной бурей». Большое значение имеет состояние тканей, находящихся вокруг сальных желез: отек всегда усугубляет проблему тем, что ведет к еще большему сужению выводного протока; даже микроотек, который визуально невидим, дает толчок к воспалению.

Уровень здоровья

Из-за повышения уровня прогестерона происходит предменструальный отек тканей. Стресс тоже провоцирует отек лица (и тела): при стрессе организм усиленно «хватает» натрий и воду, а если еще присоединить глюкозу, то данный изотонический раствор буквально влетает в клетки, поэтому «заедание» стресса запрещено! Если в организм постоянно попадает большое количество углеводов и такого стиля питания мы придерживаемся годами, то происходят постоянные «пики» инсулина. В итоге мы получаем состояние, которое называется инсулинорезис-тентностью рецепторов. И теперь для того, чтобы организм правильно отреагировал на поступление инсулина, количество его должно быть намного выше.

Повышенный уровень инсулина, в свою очередь, дает постоянные команды молекулярному переключателю mTOR (mammalian target of rapamycin - внутриклеточный сигнальный путь) на усиление работы клетки, а не на ее восстановление. И клетки вынуждены усиленно вырабатывать кожное сало, которое совершенно не нужно нашему организму.

Многие люди часто путают состояние инсулинорезистентности с висцеральным ожирением, с диабетом 2-го типа, кожными воспалениями, поликистозом и склерокистозом яичников, поэтому лучше довериться лабораторной диагностике крови на глюкозу и инсулин. Если суммарный показатель, поделенный на 22,5, превышает 2,2, то организм находится в стадии «опасности», то есть резистентность к инсулину повышена.

Инсулин постоянно стимулирует mTOR, который активизирует рост клетки. После 25 лет повышенная стимуляция ведет к негативным последствиям, так как растет все ненуное: онкологические клетки, висцеральный жир, развиваются воспаления. Нарушается правильное развитие предстательной железы у юношей и молочных желез у девушек в пубертатный период, идет «омоложение» многих заболеваний, появляются аллергия, акселерация, ожирение, снижается продолжительность жизни. Вот чем опасно неправильное питание с повышенным содержанием углеводов, поэтому особое внимание при акне мы обязаны уделить контролю за количеством потреб-ляемых калорий и повышением гликемической нагрузки.

Негативно сказывается на здоровье кожи и избыток белка лейцина, кислот Омега-6 и насыщенных жирных кислот.

Поэтому, решая с помощью специфической диеты проблему акне, мы решаем множество проблем организма в целом. Плюс рекомендуем пациентам правильные и умеренные физические нагрузки.

Анализ ситуации

Перейдем к методам лечения пациентов с угревой болезнью. Метод зависит от стадии акне. Косметологу никогда не стоит браться за лечение пациентки с запущенным акне, если та предварительно не обследовалась у гинеколога-эндокринолога. Учитывая высокую стоимость приема данных специалистов, советуем пациенту заблаговременно сдать анализы крови на:

свободный тестостерон;

5-тестостерон;

ФСГ;

ЛГ;

эстрадиол;

ТТГ;

Т4 свободный;

печеночные показатели;

анализ на дисбактериоз.

Женщины сдают анализы на пятый-седьмой день цикла, желательно пройти УЗИ-диагностику органов малого таза, чтобы исключить поликистоз и склерокистоз яичников. По мере необходимости, желательно получить консультацию андролога (если пациент мужчина) и гастроэнтеролога (это касается всех пациентов).

У нас свои методы

Используя различные сочетанные программы, профессиональную европейскую косметику и собственное оборудование, мы в компании «Пластэк» смогли добиться устойчивых показателей и отличных
результатов в лечении акне.

Первое правило, которого должны придерживаться все косметологи: либо «давим прыщи», либо лечим воспаление! Механическая чистка лица никогда не была спасительным методом. Я всегда использую атравматичную лечебную чистку лица, совмещенную с пилингами, массажем, аппаратной косметологией, мезотерапией и плазмолифтингом.

Рассмотрим конглобатное пустулезное акне в хронической форме. Ее лечение требует особого терпения и от пациента, и от косметолога, поскольку очень часто клиенты с такими формами акне находятся в состоянии депрессии, все методы терапии кажутся им бесполезными.

Здесь важно объяснить особенность развития процесса: акне - это не только сосредоточенное на поверхности воспаление, сюда вовлечены и более глубокие слои кожи; факторы, влияющие на развитие акне, очень редко поддаются местному лечению без системной, адъювантной (дополнительной) терапии.

Здесь придется прибегнуть к использованию антибиотиков тетрациклинового ряда («Юнидокс солютаб») в течение одного-двух месяцев, совместно с препаратами для нормализации кишечной микрофлоры.

Далее принимать антиандрогенные препараты («Андрокур», «Джес», «Ярина» и др.) и витамины (С, группы В, А, Е). Для улучшения желчеотделения подойдут гепатопротекторы и мочегонные (чтобы снять отек, можно использовать «Верошпирон», так как побочным его действием является снижение уровня андрогенов в крови), «Сиофор», который снижает уровень инсулина и всасываемость глюкозы в кишечнике.

И самое важное - не забывать о качественном, правильно подобранном индивидуальном домашнем уходе!

Стоит отметить отдельно, что если вы подозреваете у клиента кожное заболевание, вызванное клещом демодекс, то посоветуйте ему приклеить скотч на воспаленное место и походить с ним с пяти-восьми часов утра, затем снять и приклеить на предметное стекло в медицинской лаборатории. Хоть и XXI век, но такой банальный способ обеспечивает более результативное исследование.

Какие препараты заслужили уважение косметологов в лечении акне

На всех фото мы наблюдаем акне различной степени тяжести и вида. Но в каждом случае использовались в первые четыре месяца щадящая чистка и домашний уход. Всем пациентам проводилась атравматичная чистка (раз в 28-30 дней), то есть естественный процесс обновления кожи заменялся искусственным, чтобы избежать ухудшения ее состояния и освободить от лишней нагрузки рогового слоя. Затем осуществлялись процедуры аппаратной косметологии и мезотерапевтического лечения, плазмолифтинг и пилинги. После процедур назначался индивидуальный домашний уход. Через четыре месяца, как правило, воспаление стихает на фоне домашнего ухода и системного лечения, назначенного гинекологом-эндокринологом, и пустулезных элементов становится меньше.

Дело техники

Атравматичная чистка осуществляется с помощью продуктов французской профессиональной марки «Биотехнологические комплексы М120», в т. ч. ее органической линии LCBio: «Эмульсия с экстрактом ревеня», «Пенистый лосьон для жирной кожи», «Компенсирующий лосьон». Будут уместны «Отшелушивающая эмульсия», «Пилинг с О.К.», «Лосьон для дезинкрустации», концентраты «Жемчужина жизни» и «Эквилибрант», «Концентрат для жирной кожи», ампульное средство «Вита визаж»; хорошее действие оказывает массажное масло «Тайна сада». Эти препараты позволяют очистить кожу, частично снять и разрыхлить верхний роговой слой, насытить необходимыми микроэлементами.

Ионитермия. Это аппаратная процедура с использованием аппарата P.I.A. (Professional Ionithermie Assistant) от бренда «М120».

Процедура дает эффект самонагревающейся моделирующей маски и служит для улучшения гидратации и нормализации обменных процессов в коже. А мы знаем, что лечить воспаленную кожу лучше всего на фоне восстановленного pH. Увлажненная кожа всегда быстрее поддается воздействию тока ионофореза, который улучшает ее структуру и цвет. Благодаря электростимуляции улучшается циркуляция лимфы,
а маски, входящие в протокол процедуры, содержат большое количество сильнодействующих веществ (сульфат кальция, аминокислоты, водоросли, биоэкстракты).

IPL-фототерапия «Двойная вспышка» на аппарате компании Bentlon (Нидерланды). Интенсивное импульсное точечное излучение оказывает хорошее регенерирующее действие и ускоряет обменные процессы в коже, уже после первой процедуры она выглядит лучше! Действие данного аппарата направлено на борьбу с инфекцией, уменьшает вероятность образования рубцов, нормализует (успокаи-вает) работу сальных желез. Так как аппарат влияет на микроорганизмы, то само сало становится более жидким и менее агрессивным.
Фототерапия провоцирует пропионовокислую бактерию на постепенное саморазрушение.

Ионизация позволяет ввести активные ингредиенты и питательные вещества (ампульные концентраты, эфирные масла, маски) посредством гальванического электрического тока низкого напряжения. Полярность аппарата можно менять, чтобы провести важную для проблемной кожи дезинкрустацию. Под воздействием постоянного тока частично расщепляется секрет сальных желез, превращаясь в «омыляющее средство». Благодаря глубокому очищению верхних слоев кожи устраняются комедоны и пациент избавляется от «жирного лица».

Дарсонвализация. Этот метод улучшения кровообращения тормозит работу сальных желез, оказывает антисептическое действие, стимулирует регенерацию клеток и сужение пор. На данном пациенте проводилась процедура по порошку «Тирозол» (вместо талька!).

Микродермабразия. Выполняется аппаратом Bentlon Micra-brader Gold, который быстро справляется с выравниванием рельефа. Благодаря уникальной функции «Тепло-холод» можно проводить лечение кожи, доставляя клеткам больше кислорода, за счет чего фибробласты продуцируют большее количество коллагена. При этом косметические препараты активнее поглощаются клетками кожи, что для нас очень важно.

С точным прицелом

Конечно, ни одна программа лечения акне не обходится без химических пилингов. Обращаю ваше внимание на химические пилинги марки K-Surgery: гликолевый пилинг (35 или 50 процентов) и пилинг на основе салициловой кислоты (2 процентный); их можно использовать даже для чувствительной кожи, но следует корректировать время экспозиции индивидуально. Хорошо помогут справиться с акне препараты французской марки Ondevie: концентрат «Бустер регенерации» с ретиноевой кислотой (0,1 процента), «Концентрат с азуленом», флюид «Анти-акне», концентрат «Активное увлажнение» с гиалуроновой кислотой, антисептическая «Кремовая маска с камфорой&ra, quo;. Также можно прибегнуть к использованию ферментного пилинга: в его состав входят морская вода, папайя, бергамот, рисовый крахмал, олигосорс. И конечно же, не обойтись без альгинатов: «Акватона» на основе спирулины и кремовой маски «Экспресс-увлажнение» марки MCCosmetics (Испания). После процедур обязательно защищаем кожу клиентов SPF-фильтрами, так как UV-излучение провоцирует усиление свободных радикалов и стимулирует работу сальных желез, что нам совершенно не нужно при лечении кожи с акне.


Фото 1.

Этой пациентке раз в 30 дней проводили атравматичную чистку.

Использовали аппарат для фототерапии, аппарат Bentlon Micrabrader Gold с функцией «Тепло-холод».

Применили микродермабразию, ТСА, мезороллер, а также мезотерапию препаратами кремния и витамином С.

Провели программу «Ионитермия».


Фото 2.

В случае этой пациентки использовался метод плазмолифтинга, применялись ультразвуковая чистка и ионитермия.

Результат на фото - спустя месяц.


Фото 3.

Пациентке проведены атравматичная чистка лица, три процедуры фототерапии и три процедуры ионитермии.

Дважды была сделана биоревитализация. Применялись химические гликолевые пилинги и мезороллер. Результат на фото справа - спустя месяц.

Фото 4.

У пациентки был розацейный дерматит с воспалительными элементами. В процедурах использовалась линейка продуктов для чувствительной кожи с куперозом. Применялись мезотерапия и гликолевая кислота с витаминным комплексом. После снятия основного воспаления использовался аппарат «Дермаперфект» компании Bentlon (Нидерланды). Лечение проходило на фоне приема препаратов «Метронидазол», «Аскорутин», «Скинорен», «Эссливер форте». IPL-аппарат для проведения фототерапии «Двойная вспышка» дал также хороший эффект в лечении розацеа.

Помимо салонных процедур, всем пациентам были назначены строгий домашний уход и обязательное ведение пищевого дневника для гастроэнтеролога, а также систематическое лечение, прописанное гинекологом-эндокринологом. Пациенты по достоинству оценили результат, после излечения им назначена поддерживающая терапия: чистки лица раз в месяц, мезотерапия, плазмолифтинг, аппаратные методики (в зависимости от состояния кожи на данный момент). Мы получили хороший результат, используя препараты марок K-Surgery, М120 (в т. ч. линии LCbio), Ondevie, MCCosmetics и аппараты фирмы Bentlon. Теперь мы можем
поделиться этим опытом с вами. Во всех четырех случаях применялись препараты данных марок, необходимые для атравматичной чистки, и аппаратные техники.

Видеотека для врачей:

Оксана Поливанова, врач, косметолог сертифицированный тренер, методист УЦ «Пластэк», Москва

Видеотека для врачей:

Кератоз кожи, лечение и профилактика

Такое кожное заболевание, как кератоз, к сожалению, в наши дни встречается нередко. О том, что представляет собой этот недуг и как с ним бороться, мы поговорили с Оксаной Викторовной Захаровой, врачом-дерматовенерологом, косметологом, заведующей отделением дерматовенерологии и косметологии ФГБУ «ДМЦ» УДП РФ.

Что такое кератоз?

Оксана Викторовна Захарова, врач-дерматовенеролог, косметолог:

Начнем с того, что кератоз кожи - это собирательный термин, под которым понимают целую группу заболеваний невоспалительного характера, связанных с нарушением ороговения кожи. Клинически процесс может проявляться как незначительным шелушением, так и формированием утолщенных роговых наслоений. Различают фолликулярный, себорейный, актинический кератозы.

Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.

Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.

Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.


По каким причинам возникают приобретенные кератозы?

Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).

Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.

Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.

Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.

Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.

Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?

Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.

Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.

Как часто встречается это кератоз кожи?



Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.

Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?

Часть пациентов с актиническим кератозом обращаются в клинику с косметической целью, часть - облегчить сопутствующие симптомы зуда, жжения, инфицирования, травмирования. Специалисты же, в первую очередь, считают, что необходимость лечения кератозов прежде всего заключается в предотвращении риска развития плоскоклеточного рака. Лечение может быть терапевтическим и деструктивным.

Цель терапевтического воздействия - уменьшить количество элементов кератоза до применения деструктивных методов лечения.

Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.

Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.

На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:

фторурацил (крем 5% (эфудекс), 1% (Флюороплекс) и 0,5% (Carac). Является признанным стандартом лечения кератозов. Используется дважды в день в течение двух-четырех недель

имиквимод (алдара). Применяется один раз в день, два или три дня в неделю, в течение 16 недель

диклофенак 3% гель

А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?



Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.


А каковы деструктивные (абляционные) методы?

Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

Криохирургия с использованием жидкого азота является наиболее распространенным методом для лечения кератозов, но не подходит в случае гиперкератотических образований. Жидкий азот распыляется непосредственно на пораженные участки кожи с помощью криодеструктора или наносится с помощью метода «камыш» (аппликации ватным тампоном на деревянной палочке).

Криохирургия легко выполняется в амбулаторных условиях, показывает отличные косметические результаты и хорошо переносится.

2. Радиоволновая, электро- и диатермо - лазерная деструкция.

3. Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия включает в себя нанесение фотосенсибилизирующего агента - метил аминолевулината, а затем воздействие света определенной длины волны, что приводит к некрозу тканей. Фотодинамическая терапия хорошо переносится, имеет отличные косметические результаты.

4. Хирургическое удаление. Проводят зачистку поверхности кожи специальным инструментом (кюреткой).

5. Химический пилинг

раствором Джесснера (резорцин, молочная и салициловая кислоты в этаноле)

раствором трихлоруксусной кислоты 35%

6. Дермабразия. Пораженные участки кожи удаляются с помощью быстро движущейся абразивной щетки

7. Фототерапия (IPL) и фракционный фототермолиз - коагуляция элементов кератоза с помощью световой энергии. Подходит для начальных проявлений актинического кератоза.

Деструктивные методы

Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?

Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.

Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.

Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.

Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.

Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.

В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:

Избегайте загара, особенно между 10 утра и 4 вечера.

Избегайте солнечного ожога.

Используйте солнцезащитный крем с SPF 15 или выше каждый день за 30 минут до выхода на улицу. Повторно каждые два часа или сразу после купания или чрезмерного потоотделения.

Защищайте открытые участки кожи с помощью широкополой шляпы и солнцезащитных очков.

Не подвергайте новорожденных солнечному воздействию. Солнцезащитные кремы должны быть использованы для детей в возрасте старше шести месяцев.

Видеотека для врачей:

А когда необходимо обратиться к врачу?

Обратиться к врачу нужно:

Если новообразование увеличилось за короткий промежуток времени (недели или месяцы).

При травмировании или воспалении новообразования.

Если Вы заметили подозрительные изменения на коже, которые кровоточат и длительно не заживают.

Если в области актинического кератоза ощущается сильный зуд, болезненность, изменился цвет образования.

Видеотека для врачей:

Концепция сочетанного применения карбокстерапии

Ни для кого не секрет, что в современном мире на одной из первых позиций критериев красоты, пожалуй, после губ и груди, прочно стоит ягодичная часть прекрасной половины человечества. Социальные сети и интернет пестрят фотографиями этой части тела, демонстрирующими прелести, округлость, размеры и загар. Смело можно сказать, что сегодня стройные, упругие ноги и ягодицы - это тренд. Принято считать, что упругость этой зоны - преимущество молодых девушек, сидящих на диетах и проводящих часы в фитнес-залах. Еще одна проблема женщин XXIвека - это целлюлит, который очень плохо поддается коррекции физическими нагрузками. У этой проблемы иная этиология и решаться она тоже должна иначе.

В настоящей статье представлена концепция сочетанного применения карбокситерапии и нитевого лифтинга для выравнивания кожи, сокращения ее площади, коррекции локальных жировых отложений и проявлений целлюлита в области ягодиц и бедер.

Карбокситерапия

Жизнь на Земле миллиарды лет развивалась при высокой концентрации углекислоты. И углекислый газ стал необходимым компонентом обмена веществ. Эмбриологи установили, что оплодотворенная яйцеклетка в первые дни находится почти в бескислородной среде - кислород для нее просто губителен. И только по мере имплантации и формирования плацентарного кровообращения постепенно начинает осуществляться аэробный способ производства энергии. Эволюцию претерпевает не только сам плод, но и его газовая среда. Кровь плода содержит кислорода в 4 раза меньше, а углекислого газа в 2 раза больше, чем у взрослого человека. Если же кровь плода начать насыщать кислородом, он моментально погибает [1].

Теория жизни в кратком изложении такова: углекислый газ - основа питания всего живого на Земле; если он исчезнет из воздуха, все живое погибнет.

В процессе газообмена первостепенное значение имеют кислород и углекислый газ. Кислород поступает в организм вместе с воздухом, через бронхи, затем попадает в легкие, оттуда - в кровь, а из крови - в ткани. Углекислый газ проходит эту цепочку в обратном направлении: образуется в тканях, затем поступает в кровь и оттуда через дыхательные пути выводится из организма. У здорового человека эти два процесса находятся в состоянии постоянного равновесия, когда соотношение углекислого газа и кислорода составляет пропорцию 3:1.

Углекислый газ, необходим организму не меньше, чем кислород. Давление СО2 влияет на кору головного мозга, дыхательный и сосудодвигательный центры, углекислый газ также обеспечивает тонус и определенную степень готовности к деятельности различных отделов центральной нервной системы, отвечает за тонус сосудов, бронхов, обмен веществ, секрецию гормонов, электролитный состав крови и тканей. А значит, опосредованно влияет на активность ферментов и скорость почти всех биохимических реакций организма. Кислород же служит энергетическим материалом, и его регулирующие функции ограниченны [2].

Углекислота - источник жизни и регенератор функции организма, так как служит сырьем, а кислород идет на сжигание органических веществ, то есть он только энергетик.

Из 21% кислорода только 6% адсорбируются тканями тела. В отличие от кислорода на изменение концентрации углекислого газа в ту или иную сторону всего лишь на 0,1% наш организм сразу же реагирует и старается вернуть его к норме. Отсюда можно сделать вывод о том, что углекислый газ примерно в 60-80 раз важнее кислорода для нашего организма.

Роль углекислоты в жизнедеятельности организма очень многообразна:

она представляет собой прекрасное сосудорасширяющее средство;

участвует в синтезе аминокислот в организме;

играет большую роль в возбуждении дыхательного центра;

имеет седативное действие.

Подкожными инъекциями CO2 достигается гиперемия, которая имеет резорбтивное, бактерицидное и противовоспалительное, обезболивающее и спазмолитическое воздействие. Углекислота на продолжительный период улучшает кровоток, кровообращение мозга, сердца и сосудов.

Карбокситерапия (подкожное введение стерильного высокоочищенного медицинского углекислого газа) применяется при появлении признаков старения кожи, способствует коррекции фигуры, устраняет многие косметические дефекты, позволяет бороться с целлюлитом. В жировых клетках под действием диоксида углерода стимулируются процессы липолиза, в результате чего уменьшается объем жировой ткани. Курс процедур помогает избавиться от целлюлита или, по меньшей мере, уменьшить степень выраженности этого неприятного явления.

Таким образом, карбокситерапия - высокоэффективная методика, экономически привлекательная и максимально отвечающая ожиданиям, как врача, так и пациента.

Для достижения ожидаемого эффекта понадобится порядка 10 процедур карбокситерапии с применением аппарата CarboxyPen. Общий объем вводимого в ходе одной процедуры газа должен составлять не менее 120-160 см куб. (около 20 куб. см на вкол) и зависит от состояния кожи пациента и имеющихся показаний.

При проведении карбокситерапии в зоне вколов появляется гиперемия, четко показывающая область распространения СО2 от точки вкола. Газовая эмфизема слегка приподнимает кожу, создавая одутловатый вид и ощущение крепитации при пальпации. Эти явления носят кратковременный характер и проходят в течение 5-15 минут.


Рис.1. Точки введения углекислого газа.

Воздействуя на проблемные зоны, мы достигаем ряда положительных эффектов:

- уменьшения объемов жировых отложений,

- улучшения микроциркуляции в дерме и субдермальной зоне,

- выравнивания рельефа кожи.

Армирование кожи мезонитями

Далее в комплекс процедур присоединяются линейные мезонити. Использование мезонитей в косметологии относительно молодая, но уже положительно зарекомендовавшая себя методика. На сегодняшний день существует великое множество разновидностей нитей и не меньше различных методик по их введению. Каждый вид мезонити дает определенный результат. И если положительные свойства мезонитей сами по себе дают хороший результат, то в сочетании с карбокситерапией этот результат можно удвоить, если не утроить.

Известный факт, что само по себе введение мезонити из полидиоксанона оказывает ревитализирующее и омолаживающее действие. Постановка большего количества нитей по определенной схеме позволяет подтянуть, тонизировать ткани, выровнять рельеф кожи, а также оказывать мягкий липоредуцирующий эффект на подкожные жировые компартменты [3].

Тредлифтинг - популярная методика армирования, ревитализации и лифтинга тканей лица и тела стерильными рассасывающимися мезонитями Lead Fine Lift.

Полидиоксанон, из которого состоят мезонити Lead Fine Lift, - это полностью рассасывающийся биологически инертный стерильный шовный материал. Введенная подкожно полидиоксаноновая нить оказывает минимальную ответную реакцию тканей, полностью подвергается биологоческому распаду через 180-240 дней на привычные для организма углекислый гази воду.

Минимальная толщина и контролируемый распад нитей обеспечивают мягкий неоколлагеногенез. Новообразованные коллагеновые волокна можно наблюдать в радиусе от 1 до 3 мм примерно через 90 дней после имплантации без ущерба микроциркуляции и васкуляризации тканей, то есть без формирования плотного фиброза, как в случаях с нитями большого диаметра и нитями с длительным периодом распада.

Результатом имплантации линейных и спиральных мезонитей Lead Fine Lift становятся уплотнение и разглаживание кожи, а также сокращение площади кожного лоскута, что обеспечивает опосредованный лифтинговый эффект [4]. Результат наступает спустя 1,5-2 месяца и может сохраняться в течение 1–2 лет.

Показания для коррекции тела мезонитями Lead Fine Lift:
- Дряблость и увеличение площади кожи, утрата тонуса, появление морщин.
- Гравитационный птоз тканей.
- Изменение тонуса отдельных мышц и мышечных групп.
- Целлюлит, неровный рельеф тканей после липосакции и коррекция фигуры.


Рис. 2. Предполагаемые схемы имплантации линейных мезонитей Lead Fine Lift 90мм (слева - схема, разработанная врачами УЦ Beauty Expert Academy; справа - классическая схема).

Для коррекции ягодичной области используем линейные мезонити Lead Fine Lift 90мм в количестве до 100 штук, имплантируем подкожно согласно схемам (Рис. 2).

Преимущества методики тредлифтинга мезонитями Lead Fine Lift:

Тредлифтинг дает немедленный и продолжительный результат. Тканевая реакция на нити незначительна и заключается в мягком неоколлагеногенезе без ущерба микроциркуляции тканей. Легкое уплотнение соединительной ткани продолжает нести каркасную функцию сроком до 2-х лет.

Тредлифтинг позволяет создавать равномерную по толщине армирующую сетку из нитей, скорость резорбции которых одинакова во всех точках обработанной зоны и составляет 180-240 дней.

1. Тредлифтинг атравматичен: точка вкола заживает быстро и не оставляет следов. Количество гематом минимальное. Реабилитационный период - отсутствует.

2. Тредлифтинг позволяет отказаться от инфильтрационной анестезии, что исключает отеки, массивные гематомы и риски аллергических реакций.

3. Тредлифтинг успешно сочетается с другими эстетическими методиками.

4. Тредлифтинг способствует предупреждению преждевременного старения кожи.

Сочетание карбокстерапии и армирования мезонитями

Карбокситерапия не только улучшает общее соматическое состояние пациента, но также положительно сказывается на качестве кожи, разгружает венозное русло, что обеспечивает лучшее кровоснабжение тканей. В таких условиях процесс неоколлагеногенеза, индуцируемый находящимися в коже мезонитями, проходит гораздо активнее. А значит, сочетание карбокситерапии с армированием мезонитями из полидиоксанона позволяет усилить и пролонгировать эффективность обеих методик.

Таким образом, сочетание двух эффективных методик позволит добиться максимального результата в короткие сроки. Контролируемые физические нагрузки и правильное питание повысят эффективность процедур и пролонгируют полученный результат.

Список литературы:
1. Patel S1, Majmundar SH2, Physiology, Carbon Dioxide Absorption And Retention, StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.
2. O'Neill DP, Robbins PA. A mechanistic physicochemical model of carbon dioxide transport in blood. J. Appl. Physiol. 2017 Feb 01;122(2):283-295.
3. Kim J1, Zheng Z, Kim H, Nam KA, Chung KY., Investigation on the Cutaneous Change Induced by Face-Lifting Monodirectional Barbed Polydioxanone Thread, Dermatol Surg. 2017 Jan;43(1):74-80. doi: 10.1097/DSS.0000000000000925
4.
Старкова Е.Ю., Оразов М.Р. Сочетанные методы коррекции мужского лица. Инъекционные методы в косметологии 2016; 3: 89–92.

Видеотека для врачей:

АВТОРЫ:
Старкова Елена Юрьевна

пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, главный врач Beauty Expert Academy, тренер-методист международного класса

Гилядов Альберт Данилович
врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, врач-косметолог, врач-дерматоонколог, тренер Учебного центра Beauty Expert Academy

Видеотека для врачей:

Возможности коррекции птоза.

Клинические наблюдения показывают, что гравитационное опущение брови и птоз брови с одной или двух сторон – явление довольно частое и встречается как у пожилых, так и у молодых людей. По мнению Е.Э. Кугоевой (1997), появление ранних признаков старения у молодых пациентов может быть обусловлено врожденной или приобретенной гиперэластичностью соединительной ткани. Кроме того, односторонний или двусторонний птоз брови отмечается у пациентов с повреждением лобной ветви лицевого нерва.

Нередко низкое положение бровей бывает асимметричным и сильнее проявляется на той половине лица, где снижен мышечный тонус, в виде сглаженности носогубной складки, опущения угла рта, отставания половины губы при улыбке или разговоре и более вялой мимики. Чаще всего данная асимметрия не связана с заболеванием и является физиологической особенностью пациента, поэтому может оставаться длительное время незаметной для него.

Следует отметить, что стандартов длины, ширины, конфигурации и положения бровей не существует, но большинство пациентов предпочитают иметь высоко расположенные или поднятые брови, брови «домиком» или «на взлете». Такое предпочтение разделяют и многие пластические хирурги, особенно когда ситуация требует коррекции псевдоблефарохалазиса. Низкое положение или птоз брови характеризуется следующим симптомокомплексом: положением всей брови или наружной ее части ниже верхнего края орбиты, уменьшением расстояния от нижнего края брови до верхнего ресничного края, псевдоблефарохалазисом, расслабленностью мягких тканей верхней трети лица.



Причинами расслабленности или снижения тургора мягких тканей лобной и височной областей чаще всего являются морфофункциональные изменения, характерные для возрастной атрофии, которые проявляются в виде глубоких горизонтальных морщин и борозд на коже лба. Данные признаки старения формируются под действием venter frontalis m. occipitofrontalis и закладываются в перпендикулярном направлении по отношению к сокращению мышцы, в области надпереносья – под действием m. procerus и парной m. corrugator supercilii и бывают разной степени выраженности [Фришберг И.А., 1969].

Для изменений I степени характерны: небольшое ослабление тургора мягких тканей лобной области, но сместить их кверху невозможно, поперечные морщины, складки и борозды кожи мало выражены в покое и четко контурируются при подъеме бровей.

При изменениях II степени отмечают умеренное расслабление кожи и venter frontalis m. occipitofrontalis с возможным незначительным смещением их кверху, четкие поперечные морщины, складки и борозды на коже лба.
Диагностируют изменения III степени, если имеются глубокие складки и борозды на коже лба, значительное расслабление кожи с venter frontalis m. occipitofrontalis и свободное их смещение кверху.

Самый распространенный способ, позволяющий определить положение брови, заключается в визуальной оценке данного анатомического образования по отношению к верхнему краю орбиты. Нормальным положение брови считается тогда, когда ее нижний край расположен выше верхнего края орбиты. Если нижний край брови находится на уровне верхнего края орбиты, то это свидетельствует о ее низком положении или опущении, а если нижний край брови расположен ниже верхнего края орбиты, это является признаком птоза брови [Фришберг И.А., 1984]. Нередко встречаются ситуации, когда тело брови занимает нормальное положение, т.е. расположено выше или по краю костной орбиты, а наружный край брови опущен. Данная клиническая картина характерна для птоза наружного края («хвоста») брови. Как правило, такая бровь напоминает прямую линию и не имеет изгиба кверху.

Под нашим наблюдением за 2007 год находилось 87 пациенток от 35 до 65 лет с гравитационным и 8 – с посттравматическим птозом бровей. Из них в 21 случае птоз брови был односторонним. Диагностику возрастных изменений лобной области и птоза брови проводили комплексно с целью выявления показаний и противопоказаний к проведению хирургической коррекции.

Установлены показания для хирургической коррекцией птоза наружного края брови: птоз наружного края («хвоста») брови, псевдоблефарохалазис с изменением тканей лобной области I или II степени.

В этих случаях применяют различные малотравматичные или щадящие хирургические вмешательства, заключающиеся в иссечении участка кожи непосредственно над бровью в виде полумесяца (запятой, крыла бабочки), подвешивания брови с помощью различных синтетических нитей или фиксации ее в поднятом положении к надкостнице через дополнительные разрезы или с доступом через верхнее веко [Фришберг И.А., 1984; Кручинская М.Г., 1998; Фриш­берг И.А. и соавторы, 1999, Адамян А.А., Сула­ма­ни­дзе М.А., Хуснутдинова Э.Р., 2002; Hinderer U.T., 1976; Clark C.P., Baker T.M., Hodges P.L. ,1997; МcCord C.D., Doxanas M.T., 1990; МcCord C.D., 2001].

В последнее время широко используют хирургические техники с применением эндоскопического оборудования, что позволяет хирургу через небольшие разрезы под контролем зрения проводить достаточно широкую отслойку тканей для дальнейшего перемещения и фиксации в нужном положении. Видимо, по этим причинам современная эндоскопия постепенно вытесняет общепринятые способы бровпексии в случаях, когда у пациента нет значительной расслабленности мягких тканей верхней трети лица (рис. 1).

Хирургическая коррекция птоза наружного края брови с доступом через верхнее веко – достаточно эффективный и простой в исполнении способ, не оставляющий дополнительных рубцов над бровями и не требующий специального оборудования [патент РФ № 2223734, 2002]. Обычно данный этап выполняют после проведения верхней блефаропластики, с использованием доступа через верхнее веко (рис. 2)



Для этого проводят отслойку мягких тканей под круговой мышцей глаза кверху по направлению к брови. В проекции наружной половины брови отсекают глубокую фасцию venter frontalis m. occipitofrontalis от надкостницы (рис. 2а). Затем отслаивают мягкие ткани под этой мышцей по надкостнице до середины высоты лба или немного выше. Отслойку производят тупо от наружного края брови до ее середины с учетом выхода ветвей надглазничного и надблокового нервов. Такая площадь отслойки способствует лучшему расправлению кожи вблизи брови и способствует формированию достаточно прочного рубца, удерживающего наружную часть брови в более высоком положении. После перемещения брови кверху ее фиксируют в самой высокой точке в нужном положении наружным П–об­разным или внутренним швом к надкостнице синтетической мононитью 2–0 или 6–0 соответственно (рис. 2 б, в). Наружный шов накладывают через кожу, захватывая мышцу (venter frontalis m. occipitofrontalis) и надкостницу. Гемостаз по ходу операции осуществляют с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Рану верхнего века ушивают внутрикожно синтетической мононитью 5–0 или 6–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Швы на веках снимают на 4–е сутки, а П–образный шов над бровью – на 10–12–е сутки (рис. 3, 4).



Хирургическая коррекция птоза наружного края брови височным доступом обычно выполняется при наличии хорошей подвижности кожи в височных и лобной областях.

1 способ. Перед операцией участки предположительного иссечения избытков кожи в височных областях выбривают в виде полумесяцев, отступив кзади от линий роста волос около 2 см (рис. 5). Под внутривенным обезболиванием и местной анестезией 0,5 % раствором анестетика с добавлением 0,1% раствора адреналина (в соотношении 1:200000) рассекают кожу по верхнему краю разметки. Затем отслаивают книзу кож­но–жировой лоскут над поверхностной височной фасцией и в лобной области – над venter frontalis m. occipitofrontalis или кожно–мышечный лоскут под venter frontalis m. occipitofrontalis (по надкостнице) с пересечением этой мышцы. Отслойку выполняют до верхнего края орбиты, латерально – до наружного угла глазной щели и медиально – до середины брови c учетом места выхода n. supraorbitalis (рис. 5, А).



Обычно гемостаз по ходу операции выполняют электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. От­слоенный лоскут фиксируют в натянутом состоянии двумя провизорными швами, после чего иссекают его избыток (рис. 5, В). На края раны накладывают внутрикожный шов синтетической мононитью 4–0. На одни сутки вводят резиновые выпускники. Швы снимают на 10–е сутки (рис. 6). Выполняя данный способ бровпексии, следует учитывать, что при значительном натяжении расслабленной кожи лица можно получить эффект сильно поднятых наружных краев бровей – «брови демона». Мы наблюдали случаи, когда пациенты очень хотели иметь такую форму бровей, но получив желаемый результат, убеждались, что «новые» брови им не к лицу. В данном случае исправить ситуацию можно спустя лишь 6–12 месяцев с помощью коррекции верхней трети лица коронарным доступом или с помощью применения эндоскопической техники.



2 способ с применением сетчатого трансплантата появился в результате поиска более эффективного и стабильного способа фиксации брови(ей) у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица или при парезах, параличах лобной ветви лицевого нерва.

Операцию проводят под внутривенным обезболиванием и местной анестезией (рис. 7). Размечают в лобной области зону отслаивания тканей над бровью и место выхода n. supraorbitalis (рис. 7а). При необходимости вначале выполняют все этапы верхней блефаропластики. Затем производят горизонтальный разрез в волосистой части головы теменной области длиной 5–7 см, отступив от линии роста волос 1,5–2 см или по линии роста волос. Рассекают кожу, лобную мышцу (venter frontalis m. oc­cipitofrontalis) до надкостницы, и по надкостнице отслаивают ткани книзу до верхнего края орбиты, пересекая листки глубокой фасции venter frontalis m. oc­cipitofrontali с учетом выхода ветвей надглазничного (n. supra­orbitalis) и надблокового (n. supratrochlearis) нервов. В области верхнего века отслойку проводят под круговой мышцей глаза до соединения двух разрезов между собой (рис. 7б). С латеральной стороны границу отслойки следует выполнять до наружного края брови или немного выходя за этот край, с внутренней стороны – до середины брови или самой высокой ее точки. Обычно на этом этапе операции в гемостазе нет необходимости. Затем выкраивают из стерильного сетчатого трансплантата полоску длиной, равной расстоянию от нижнего края брови до разреза в теменной области, и шириной, равной длине брови (рис. 7в). Через туннель проводят вы­кро­енный сетчатый трансплантат (рис. 7г) и подшивают его нижний край к лобной мышце в проекции нижненаружного края брови через разрез на верхнем веке путем наложения внутреннего обвивного шва из нерассасывающейся синтетической мононити 6–0. Затем верхний край сетчатого трансплантата натягивают через разрез в теменной области, поднимая бровь, и в правильном положении фиксируют его по верхнему краю к надкостнице с помощью внутреннего шва из мононити 6–0. Перед наложением швов на края ран следует убедиться в симметричном положении бровей, допустима лишь небольшая гиперкоррекция (рис. 7д). Раны ушивают внутрикожным швом с помощью нерассасывающейся мононити: на верхнем веке – 6–0, теменной области – 4–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Обычно швы на веках снимают на 4–е сутки, в волосистой части головы на 8–10–е сутки (рис. 7е, ж).



Показаниями для хирургической коррекцией птоза брови и верхней трети лица коронарным доступом являются: птоз брови, псевдоблефарохалазис в сочетании с расслабленностью мягких тканей верхней трети лица III степени.
Следует отметить, что коррекция птоза бровей у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица не эффективна без устранения их избытков, поэтому в этих случаях целесообразно применение хирургических техник с обширной отслойкой тканей для создания их мобильности с использованием эндоскопической техники или в виде классической подтяжки мягких тканей лба коронарным доступом. В последнем случае местоположение кожного разреза следует определять в соответствии с пропорциями лица. Так, при большой высоте лба (больше 1/3 высоты лица) линию разреза маркируют по линии роста волос, а участки кожи в височных областях, подлежащие иссечению, выбривают в виде полумесяцев (рис. 8).

Если высота лба нормальная, то есть соответствует 1/3 высоты лица, то линию разреза отмечают в волосистой части с отступом от линии роста волос кзади на 1–1,5 см. Выбривать участки кожи, подлежащие иссечению в лобной области, следует от линии маркировки до линии роста волос. При этом необходимо учитывать, что иссекать избыток кож­но–мы­шечного лоскута придется ниже линии роста волос (по коже лба), так, чтобы линия роста волос на иссеченном участке была посередине. После наложения швов формируется «новая» линия роста волос, но место ее положения не меняется, поэтому высота лба сохраняется. Когда лоб низкий, т.е. составляет менее 1/3 высоты лица, то предварительную маркировку и разрез следует проводить в волосистой части головы. Полностью выбривают участок предположительно иссекаемой полоски кожи в теменной и височных областях, отступив от линии роста волос 2–3 см. Обычно ширина выбритого участка составляет также 2–3 см. Следует отметить, что если пациент желает сохранить или увеличить высоту лба, то не следует настаивать на обратном, даже если это противоречит общепринятым «установкам». В этих случаях следует прислушаться к мнению пациента и предварительно обсудить с ним ожидаемый результат.

После разметки и обезболивания (операция выполняется под внутривенным обезболиванием и местной анестезией) по предварительной разметке рассекают кожу вместе с venter frontalis m. occipitofrontalis и galea aponeurotica и до глубокой височной фасции в височных областях (рис. 9).

На этом этапе существует несколько важных моментов:

1) если выбран разрез перед линией волос, то лучше его выполнить в виде зигзагообразной линии: в последующем «зубчатый» рубец менее заметен, чем линейный;

2) рассекать кожу следует под углом, сохраняя волосяные луковицы по заднему краю раны, а в дальнейшем, прорастая через рубец, сохранившиеся волосы достаточно хорошо его маскируют. Затем отслаивают кожно–мышечный лоскут над надкостницей в слое рыхлой клетчатки с включением надбровных дуг с учетом выхода надглазничного и надблокового нервов. В височных областях отслаивание выполняют над глубокой височной фасцией. Отслоенный лоскут расправляют и перемещают кверху, в натянутом состоянии фиксируют тремя провизорными швами по центру и с двух сторон в височных областях на одинаковом расстоянии от центра. Иссекают избытки отслоенного лоскута.

Гемостаз проводят по ходу операции с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Для профилактики формирования втянутого рубца, разгрузки внутрикожных швов накладывают швы на апоневроз рассасывающейся нитью 4–0. Рану дренируют на 1–2 суток резиновыми выпускниками. Края раны ушивают внутрикожным швом синтетической мононитью 4–0. Швы обычно снимают на 8–10–е сутки (рис. 10).


Видеотека для врачей:

Анализ отдаленных результатов от 1 года до 3 лет показал высокую эффективность дифференцированного подхода к хирургической коррекции птоза век, так как все пациенты были довольны результатом операции. На основании анализа послеоперационных результатов выделены слагаемые успешной бровпексии: проведение комплексной оценки состояния тканей верхней и средней третей лица и применение оптимально эффективной хирургической техники в каждом конкретном случае. Несомненно, бровпексия является операцией выбора для пациента, несмотря на то, что положительные эффекты ее очевидны: отсутствие нависающей складки в области верхнего века, «открытый» взгляд, красивая форма и высокое положение брови, «гладкий» лоб с расправленными поперечными морщинами в случаях применения коронарного доступа или использования эндоскопического оборудования.

РМЖ (Русский медицинский журнал)

Видеотека для врачей:

Экспериментальное обоснование механизмов действия MesoEye С71

В.В. Ашапкин, к.б.н., с.н.с., НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Л.И. Кутуева, м.н.с., НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Б.Ф. Ванюшин, д.б.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий отделом, НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова


Экспериментальное обоснование механизмов действия MesoEye С71™

Введение



Помимо общих изменений кожи, обусловленных хронологическим и внешним старением, существует проблема, свойственная индивидам обоих полов и самого разного возраста – темные круги и мешки под глазами. К сожалению, ухудшение эластических свойств кожи и аномалии отложения липидов с возрастом усугубляют и эту проблему. Вполне очевидно, с другой стороны, что она ухудшается не только с возрастом, но и при состояниях общей усталости, например при недостатке сна. Очевидно, темные круги и мешки под глазами являются не только возрастной, но и, в значительной степени, физиологической проблемой. Замечено, что эта проблема более характерна для определенных этнических групп, а также часто наблюдается у разных членов одной и той же семьи. Это наводит на мысль, что существуют генетически обусловленные особенности, влияющие на степень ее выраженности у конкретных индивидов. Гистологические исследования показывают, что непосредственные причины темных кругов и мешков под глазами весьма разнообразны. Среди наиболее типичных – отложения меланина, гиперпигментация после атопического или аллергического дерматита, поверхностное расположение сосудов, сниженный тонус кожи, вирусные и паразитарные инфекции, заболевания щитовидной железы [1, 2]. Частой причиной отеков является недостаточная дренажная активность лимфатической системы.

Накопление жидкости в межуточном (интерстициальном) пространстве периферических тканей является результатом ультрафильтрации плазмы крови с содержащимися в ней молекулами через эндотелиальный слой артериальной и венозной капиллярной сети [3]. Движущей силой этого процесса является баланс гидростатического и осмотического давлений между внутренним пространством микрососудов кровеносной системы и межуточным пространством окружающей ткани. Обратный захват межуточной жидкости (МЖ) и ее возвращение в кровеносную систему осуществляет главным образом лимфатическая система. Вместе с плазмой в межуточное пространство выходят также белки и малые молекулы. Специальный матрикс из гликопротеинов и гликозаминогликанов (гликокаликс) на внутренней поверхности эндотелиальных клеток (ЭК) и между ними играет роль своеобразного сита с вариабельным размером пор, регулируя скорость фильтрации и состав МЖ. После захвата капиллярами лимфатической системы МЖ становится лимфой. Состав лимфы в значительной степени зависит от периферической ткани, в которой она формируется. В нее попадают продукты процессинга компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ), роста и ремоделирования ткани, катаболизма клеток, обломки гибнущих клеток, тканеспецифические белки и другие молекулы.

Лимфатическая система состоит из первичных (капилляров) и вторичных (собирающих) лимфатических сосудов (ЛС), лимфатических узлов (ЛУ) и ассоциированных с ними лимфоидных органов [4]. В отличие от кровеносной системы, она является незамкнутой и обеспечивает поглощение МЖ, иммунных клеток и макромолекул капиллярами и их однонаправленный транспорт через собирающие ЛС к ЛУ, а от них – в кровеносное русло (рис.1). В каждый ЛУ впадает несколько афферентных сосудов, а выходит один более крупный, эфферентный. В конце концов, лимфа попадает в грудной лимфатический проток и правый лимфатический ствол, а из них, через специальные лимфовенозные клапаны рядом с местом впадения внутренней и внешней яремных вен, в подключичную вену. Лимфовенозные клапаны предотвращают проникновение крови из вен в ЛС. Главными функциями лимфатической системы являются регуляция жидкостного гомеостаза тканей и движение клеток иммунной системы. В тонком кишечнике лимфатические капилляры выполняют особую функцию – поглощение и транспорт хиломикронов, выделяемых клетками кишечного эпителия. Основные успехи в исследовании лимфатической системы связаны с идентификацией специфических для лимфатических эндотелиальных клеток (ЛЭК) молекулярных маркеров. Наиболее важные из них: рецептор васкулярных эндотелиальных факторов роста VEGFR3 (vascular endothelial growth factor receptor 3), фактор транскрипции PROX1 (prospero homeobox 1), мембранный гликопротеин PDPN (podoplanin) и лимфатический эндотелиальный рецептор гиалуроновой кислоты (ГК) LYVE1 (lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor 1).



  • Рис. 1. Организация лимфатической системы. А – однонаправленное движение лимфы от лимфатических капилляров (1) через собирающие сосуды (2) и лимфоузлы (3) в грудной лимфатический проток и правый лимфатический ствол (4), впадающие в подключичную вену. Б – лимфатические капилляры поглощают межуточную жидкость (МЖ), макромолекулы и иммунные клетки, выходящие из кровеносных капилляров, через «откидные клапаны» в промежутках между прерывистыми межклеточными контактами. В – в собирающих лимфатических сосудах (ЛС) эндотелиальные клетки соединены непрерывными контактами, содержат двустворчатые клапаны и имеют оболочку из гладкомышечных клеток (ГМК). Г – в лимфатический узел входит несколько афферентных ЛС, а выходит один эфферентный ЛС (направление движения лимфы указано стрелками). Д – лимфа достигает венозной системы через специальные лимфовенозные клапаны (стрелки), расположенные рядом с местами впадения внешней и внутренней яремных вен (ЯВ) в подключичную вену (ПКВ).

Лимфатические капилляры образуются монослоем ЭК, имеющих форму дубового листа и лежащих на неплотной базальной мембране (БМ), и не содержат поддерживающего слоя гладкомышечных клеток (ГМК) (рис.2). Контакты между соседними ЛЭК в капиллярах имеют прерывистый («пуговичный») характер [5]. При повышении давления МЖ происходит натяжение якорных филаментов, соединяющих зоны межклеточных контактов с волокнами ВКМ. В результате перекрывающиеся участки соседних ЛЭК между контактами оттягиваются друг от друга и обеспечивают более активный вход МЖ и иммунных клеток в лимфатическое русло. Таким образом, проницаемость капилляров автоматически регулируется в соответствии с потребностью в их дренажной активности.



  • Рис. 2. Особенности структурной организации различных ЛС. Лимфатические капилляры не содержат сплошной оболочки из БМ и ГМК и состоят из монослоя ЛЭК, имеющих форму дубового листа и соединенных прерывистыми межклеточными контактами, промежутки между которыми играют роль «откидных» клапанов для входа жидкости, макромолекул и иммунных клеток из межуточного пространства. Зоны межклеточных контактов соединяются с волокнами внеклеточного матрикса специальными якорными филаментами. Собирающие ЛС имеют оболочку из БМ и ГМК, состоят из ЛЭК удлиненной формы, соединенных сплошными межклеточными контактами, и содержат люминальные двустворчатые клапаны, обеспечивающие однонаправленный ток лимфы. Участок сосуда между соседними клапанами называется лимфангионом (lymphangion).

Лимфатические капилляры сливаются в более крупные собирающие сосуды. Последние образуются монослоем ЭК, лежащим на сплошной БМ и поддерживающей оболочке из мышечных клеток, фибробластов и соединительной ткани. В собирающих ЛС ЭК имеют вытянутую форму, а контакты между ними непрерывные (zipper-like junctions), что предотвращает вытекание лимфы. Мышечные клетки, сочетающие свойства гладкой и скелетной мускулатуры, обеспечивают тонус и периодические сокращения ЛС, стимулирующие центростремительное движение лимфы. В просвете собирающих ЛС присутствуют двустворчатые клапаны, которые открываются синхронно с их сокращениями. Клапаны состоят из соединительной ткани, покрытой специализированными ЛЭК. Скорость течения лимфы может заметно изменяться при патологических состояниях, способствующих усиленному лимфангиогенезу, движению клеток, увеличению объема и тока лимфы, увеличению продукции медиаторов воспаления, влияющих на сократимость лимфатических сосудов.

Исследования врожденных нарушений жидкостного гомеостаза и других функций лимфатической системы показали, что в их основе чаще всего лежат дефекты генов, кодирующих функционально важные белки ЛЭК [6-9]. Очевидно, функциональная активность лимфатической системы и зависящие от нее состояния тканей определяются экспрессией этих генов. Поэтому мы исследовали эффекты препарата MesoEye™ C71 на уровни экспрессии генов, кодирующих функционально важные белки эндотелиальных клеток.

Материалы и методы



В качестве объекта исследования использовали культивируемые эндотелиальные клетки HMVEC-D (human dermal microvascular endothelial cells), полученные из микрососудов кожи человека и представляющие собой смесь эндотелиальных клеток кровеносных и лимфатических сосудов (компания Lonza, CC-2543). После размораживания клетки культивировали на среде EGM-2 MV BulletKit (Lonza CC-3202) при температуре 37оC в увлажненной атмосфере 5% CO2 в пластиковых чашках Петри в течение 2 пассажей. Для оценки влияния MesoEye™ C71 на клетки его добавляли к среде (10 мкл на 1 мл среды) перед началом третьего пассажа и выращивали клетки до формирования монослоя. Контрольные клетки выращивали аналогично, но без добавления препарата. По окончании третьего пассажа среду удаляли, а к клеткам добавляли реагент, стабилизирующий РНК, RNAprotect Cell Reagent (Qiagen, Германия). После открепления клеток от поверхности чашек Петри под действием реагента образующуюся суспензию переносили в стерильные пластиковые микропробирки и хранили несколько суток в холодильнике до выделения РНК.

Выделение и очистку суммарной РНК из клеток осуществляли с помощью набора RNeasy Mini Kit (Qiagen, Германия) по прописи, рекомендованной фирмой-производителем набора. Полученные образцы РНК использовали для синтеза первой цепи кДНК с помощью набора обратной транскрипции Maxima First Strand cDNA Synthesis Kit (Thermo Scientific, США) по рекомендованной производителем прописи. В качестве матрицы на каждую реакцию обратной транскрипции объемом 20 мкл использовали 200 нг очищенной суммарной РНК. Полученную реакционную смесь использовали непосредственно как матрицу для ПЦР из расчета 1 мкл смеси на реакцию объемом 25 мкл. Количественную ПЦР с флуоресцентно мечеными гибридизационными зондами (TaqMan qPCR) проводили с помощью набора qPCRmix-HS (Евроген, Россия) и термоциклера ДТ-322 (ДНК Технология, Россия). В качестве внутреннего стандарта использовали референсный ген GAPDH. Концентрацию его транскриптов измеряли в тех же самых ПЦР смесях, используя гибридизационный зонд меченый другой флуоресцентной меткой: динамику амплификации кДНК для исследуемых генов измеряли по росту флуоресценции в канале Fam, а динамику амплификации кДНК для референсного гена – в канале Hex. Уровень экспрессии каждого гена измеряли в трех параллельных экспериментах на независимо полученных образцах клеток (биологические параллели). Для каждого образца проводили минимум три параллельные ПЦР в соседних лунках прибора (технические параллели). Полученные данные импортировали в программу Microsoft Exel 2003 и обрабатывали статистически, принимая концентрацию мРНК референсного гена во всех образцах за 1. Конструирование олигонуклеотидных праймеров и гибридизационных зондов для количественной ПЦР осуществляли с помощью онлайн-сервиса IDT PrimerQuest, а их синтез – в компании Синтол (Россия).

Развитие и базовая функциональная активность лимфатической системы



На первом этапе мы исследовали эффекты MesoEye C71™ на экспрессию генов, детерминирующих развитие и фенотипические свойства ЛЭК. Главными функциями лимфатической системы являются участие в иммунных ответах и обратный захват жидкости, белков и клеток из тканей для их возвращения в кровеносное русло.

В ходе эмбрионального развития лимфатическая система образуется из ЭК кардинальной вены. Этот процесс запускается гетеродимером факторов транскрипции NR2F2 и PROX1. Одним из главных молекулярных маркеров ЛЭК у взрослых млекопитающих является VEGFR3 (также известный как FLT4) – рецепторная тирозин-киназа, активируемая васкулярными эндотелиальными факторами роста VEGFC и VEGFD [10]. Во время раннего эмбриогенеза ген VEGFR3 экспрессируется в кровеносных сосудах, а в позднем эмбриогенезе и постнатально – только в лимфатических (рис. 3). Как показано на рисунке 3, добавление MesoEye™ C71 многократно (в 6,5 раз) увеличивает экспрессию гена VEGFR3. В ходе эмбрионального развития ЛС начинают формироваться после начала кровообращения, у человека на 6-7 неделе, у мыши на 9-10 день (E9,5-10). В субпопуляции ЭК общей кардинальной вены индуцируется экспрессия гомеобокс-содержащего фактора транскрипции PROX1. Это и служит первичным сигналом детерминации развития этих клеток по лимфатическому пути.



  • Рис. 3. Этапы развития лимфатической системы и контролирующие их гены (в скобках – дни эмбрионального развития у мыши). КВ – кардинальная вена; пЛЭК – первичные ЛЭК; пПЛС – периферический продольный лимфатический сосуд; пГП – первичный грудной проток. Красными плюсами показаны гены, экспрессия которых стимулируется MesoEye C71: + – в 1,5-2 раза, ++ – в 2-5 раз, +++ – в >5 раз.

У мыши к E10,5 первичные ЛЭК покидают вены и мигрируют в виде слабо скрепленных групп, которые впоследствии сливаются в первичные лимфатические структуры (лимфатические мешки). Яремные лимфатические мешки состоят из двух сосудов – первичного грудного протока и периферического продольного лимфатического сосуда. Клетки, соединяющие первичный грудной проток и кардинальную вену, сливаются в лимфовенозные клапаны, предотвращающие попадание крови в лимфатическую систему. Большая часть периферической лимфатической сосудистой сети развивается центробежно из лимфатических мешков путем лимфангиогенеза, то есть образования новых сосудов путем ветвления уже существующих. Однако некоторые ЛЭК вначале существуют как обособленные группы клеток, отделенные от участвующих в лимфангиогенезе. Сливаясь, они образуют новые сосуды, которые затем соединяются с основной лимфатической сетью (механизм лимфоваскулогенеза). Рецептор ГК LYVE1 участвует в процессах адгезии и межклеточного взаимодействия, и узнает не только ГК, но и другие компоненты ВКМ, такие как остеопонтин, коллагены и металлопротеиназы. При добавлении MesoEye C71™ уровень экспрессии гена LYVE1 повышается в 2 раза. Еще одним специфическим маркером ЛЭК является трансмембранный гликопротеин муцинового типа подопланин (PDPN). Нуль-мутации по гену PDPN приводят к лимфатическим отекам, расширению ЛС и общему ухудшению дренажной функции лимфатической системы. Уровень экспрессии гена PDPN при добавлении MesoEye C71™ увеличивается в 5,7 раз. Фактор транскрипции PROX1 считается мастер-регулятором лимфатического фенотипа [11, 12]. Нуль-мутации по гену PROX1 у мыши приводят к тому, что ЭК отпочковываются от кардинальной вены, но не пролиферируют и не дифференцируются в ЛЭК. Суперэкспрессия PROX1 в ЭК кровеносных сосудов, напротив, индуцирует экспрессию специфических для ЛЭК маркеров. Для поддержания идентичности ЛЭК необходима постоянная экспрессия PROX1, в противном случае происходит их обратное превращение в венозные ЭК. Возможно, такая пластичность необходима для гибкой адаптации сосудистой системы к изменяющимся условиям. Добавление MesoEye C71™ умеренно (в 2,7 раза) стимулирует экспрессию PROX1. Природа сигналов, индуцирующих начало экспрессии PROX1 в части ЭК кардинальной вены, не до конца выяснена. Для специализации ЛЭК необходима экспрессия фактора транскрипции SOX18 до начала экспрессии PROX1. Он узнает участок промотора гена PROX1 и непосредственно стимулирует его активность. Для индукции экспрессии PROX1 необходим также фактор транскрипции NR2F2. Важным механизмом его действия является индукция корецептора VEGFC, NRP2 [13]. Мутации по гену NRP2 приводят к гипоплазии лимфатических капилляров, но не влияют на развитие кровеносных сосудов. Отпочкование ЛЭК от лимфатических мешков абсолютно зависимо от сосудистого фактора роста VEGFC: у VEGFC-дефицитных мышей ЛС не образуются вовсе. Добавление MesoEye C71™ приводит к умеренному повышению уровней экспрессии генов NR2F2 (в 3 раза) и NRP2 (в 3,3 раза), но практически не влияет на активность генов SOX18 и VEGFC.

Мутация по гену белка CCBE1 (collagen and calcium binding EGF domains 1) является причиной синдрома Хеннеками – одной из форм первичной лимфедемы. Ген CCBE1 экспрессируется в области развивающихся ЛС и в развивающемся сердце эмбрионов. У мышей, дефектных по CCBE1, нарушено отпочкование первичных ЛЭК от кардинальной вены, и первичные лимфатические мешки не образуются. CCBE1 связывается с определенными белками ВКМ и повышает активность сигнального пути VEGFR3, стимулируя расщепление VEGFC до полностью зрелой активной формы металлопротеазой ADAMTS3 (ADAM metallopeptidase with thrombospondin type 1 motif 3). Дефектные по ADAMTS3 мышиные эмбрионы не имеют периферической лимфатической сосудистой сети, и погибают после E15 вследствие глобального отека тканей. Добавление MesoEye™ C71 приводит к небольшой (в 1,8 раза) стимуляции экспрессии CCBE1, но не влияет на экспрессию ADAMTS3.

После образования первичного лимфатического сплетения происходит созревание лимфатической сети, включающее формирование иерархического древа из лимфатических капилляров, преколлекторов и собирающих сосудов. В собирающих ЛС происходит образование клапанов, рекрутирование ГМК и формирование БМ. Между E17,5 и P28 в лимфатических капиллярах происходит переход от сплошных межклеточных контактов к прерывистым. Существенную роль в этом переходе играет сигнальный путь ангиопоэтина 2 (ANGPT2). Добавление MesoEye C71™ умеренно (в 2 раза) стимулирует экспрессию гена ANGPT2. В созревании собирающих ЛС участвует несколько сигнальных путей. Первый из них, FOXC2/CNB1/NFATC1, необходим не только для созревания собирающих ЛС и образования клапанов, но и для поддержания их целостности в постнатальный период. FOXC2 действует кооперативно с CNB1/NFATC1. Другие молекулы, участвующие в этом процессе, это – белки щелевых контактов коннексины CX26, CX37, и CX43, RELN (reelin), EMILIN1 (elastin microfibril interfacer 1), SEMA3A, NRP1, EFNB2/EPHB4 (ephrin-B2/EPH receptor B4), GDF2 (growth differentiation factor 2), ALK1 (activin A receptor type 1), TGFBR2 (transforming growth factor β receptor 2), и GATA2 (GATA binding protein 2). Добавление MesoEye C71™ умеренно стимулирует экспрессию генов FOXC2 (в 2,7 раза), SEMA3A (в 3 раза) и EFNB2 (в 2,2 раза), слабо стимулирует экспрессию генов NFATC1 (в 1,8 раза), RELN (в 1,5 раза) и EPHB4 (в 1,5 раза) и не влияет на активность остальных генов.

Независимо от конкретной причины, при недостаточно активном оттоке лимфы (лимфостазе) происходит накопление жидкости в межуточном пространстве и опухание соответствующих участков тела [14]. Когда лимфостаз носит хронический характер, наблюдается разная степень кожного и подкожного фиброза и, часто, значительные отложения подкожного жира. В сумме эти паталогические явления обозначаются как лимфедема. Она может возникать также в результате нарушений пролиферации лимфатических микрососудов. Последнее может приводить к различным метаболическим нарушениям, а также местным и системным нарушениям активности иммунной системы. Течение жидкости по ЛС обеспечивается несколькими силами. В случае сосудов в скелетных мышцах - компрессией со стороны окружающих мышц: благодаря наличию клапанов, она обеспечивает проталкивание лимфы в центральном направлении. В других тканях, таких как внутренние органы или кожные покровы, главной движущей силой являются сокращения ГМК самих ЛС. Они усиливаются по частоте и амплитуде при повышенном давлении в сосудах под действием симпатической нервной системы, гормонов и простаноидов. Нарушения достаточного движения лимфы приводят к лимфедеме. Отек развивается, когда продукция МЖ превышает ее отток. При определенных условиях продукция МЖ может увеличиться в 10-20 раз, что превышает возможности лимфотока и вызывает выраженный отек.

Мутации гена VEGFR3 у человека являются одной из наиболее частых причин наследственных лимфатических отеков (лимфедем) [9]. Главный лиганд VEGFR3 в лимфатических сосудах, VEGFC, стимулирует пролиферацию и выживание ЛЭК в условиях клеточной культуры. В модели контактной хронической гиперчувствительности у мышей аденовирусная экспрессия VEGFC уменьшала признаки хронического воспаления (увеличенные лимфатические сосуды, отек, инфильтрация макрофагов), а экспрессия антител к VEGFR3 – наоборот, усугубляла их [15]. Очевидно, VEGFR3-зависимая активность VEGFC приводит к разрешению воспаления, усиливая дренажную активность ЛС. Как уже отмечалось выше, добавление MesoEye C71™ сильно (в 6,5 раз) стимулирует уровень экспрессии гена VEGFR3 и не влияет на экспрессию гена VEGFC. В целом это свидетельствует об усилении дренажной активности ЛС под действием препарата.

Клапаны и проницаемость лимфатических сосудов



К врожденным лимфатическим отекам, фиброзу конечностей и повышенной чувствительности к инфекциям приводят и дефекты образования двустворчатых клапанов в собирающих ЛС [16]. Лимфатические клапаны образуются из специализированных ЛЭК, экспрессирующих гены факторов транскрипции PROX1, FOXC2 и GATA2. FOXC2 отвечает за позиционирование и спецификацию клапанов: его утрата приводит к отсутствию клапанов и аномальному току лимфы. Мутации FOXC2 у человека приводят к лимфедеме и дистихиазу (двойному ряду ресниц). Как уже отмечалось, при действии MesoEye™ C71 экспрессия генов PROX1 и FOXC2 увеличивается примерно в 2,7 раза. На активность гена GATA2 препарат не влияет. После спецификации клетки лимфатических клапанов отделяются от стенки сосуда, вытягиваются и мигрируют в просвет сосуда, формируя сердцевидные пластинки, препятствующие обратному току лимфы (рис. 4).



  • Рис. 4. Морфогенез двустворчатых клапанов в собирающих лимфатических сосудах. Группы ЛЭК, экспрессирующих на высоком уровне факторы транскрипции PROX1, FOXC2 и GATA2, обособляются в участках бифуркаций и возмущенного лимфотока (белые пунктирные стрелки). Участок будущего клапана устанавливается индукцией экспрессии белка щелевых контактов (gap junctions) коннексина 37 (CX37), активацией сигнального пути CNB1/NFATC1, переориентацией ЛЭК и накоплением ламинина α5 (LAMA5) во ВКМ. Створки клапана образуют кольцевую структуру в результате взаимодействия интегрина α9 (ITGA9) с фибронектином (FN1) и активации сигнального пути SEMA3A/NRP1/PLXNA1. Затем происходит инвагинация, образование сквозного протока и элонгация створок клапана: образуется зрелый клапан, состоящий из двух двуслойных створок. Каждая из створок содержит плотную сердцевину ВКМ (FN1; показана темно-оранжевым цветом). Лимфоток становится однонаправленным (сплошные белые стрелки). Взаимодействие ЛЭК клапанов, через экспрессируемый в них лиганд SEMA3A, с ГМК, экспрессирующими рецептор NRP1, приводит к их взаимному отталкиванию, тем самым поддерживая область клапана в свободном от ГМК состоянии. Постоянная активность сигнальных путей CNB1/NFATC1 и EFNB2 важна для поддержания стабильного фенотипа ЛЭК створок клапана. Эти ЛЭК имеет особый молекулярный профиль (показан в прямоугольнике). Красными плюсами показаны гены, экспрессия которых стимулируется MesoEye C71: + – в 1,5-2 раза, ++ – в 2-5 раз.

Для вытягивания ЛЭК будущего клапана необходимо взаимодействие мембранного рецептора интегрина α9 (ITGΑ9) с его лигандом во ВКМ, фибронектином (FN1). Существенную роль в образовании лимфатических клапанов играет ген SEMA3A, кодирующий секретируемый белок семейства семафоринов. Экспрессия генов ITGA9 и SEMA3A под действием MesoEye C71™ увеличивается в 1,5 и 3 раза, соответственно, а экспрессия гена FN1 не изменяется. Важную роль в образование клапанов в собирающих ЛС играет трансмембранный лиганд EFNB2. Связываясь с рецепторной тирозин-киназой EPHB4, он запускает сигнальный каскад, приводящий к взаимному отталкиванию EFNB2-экспрессирующих и EPHB4-экспрессирующих клеток. Через особый C-концевой PDZ-связывающий мотив EFNB2 также генерирует «обратный» сигнал, необходимый для ветвления (ангиогенеза) ЛС. В собирающих ЛС ген EFNB2 сильно экспрессируется в клетках двустворчатых клапанов. У мутантных мышей, не имеющих PDZ-связывающего мотива EFNB2, клапаны в ЛС отсутствуют. Индуцибельная делеция гена EFNB2 в зрелых ЛС приводит к уменьшению числа клапанов и их деформации. Очевидно, обратный сигналинг EFNB2 необходим как для образования клапанов, так и для их стабильного поддержания в уже сформировавшихся ЛС. Во внутреннем пространстве лимфатических капилляров клапаны отсутствуют. Интересным исключением являются лимфатические капилляры роговицы, в которых обнаружены микроклапаны [17]. В этих капиллярах ЛЭК клапанов активно экспрессируют ген EPHB4, а окружающие ЛЭК - ген EFNB2. Нарушение активности сигнального пути EFNB2– EPHB4 препятствует образованию и поддержанию клапанов. При добавлении MesoEye™ C71 уровни экспрессии генов EFNB2 и EPHB4 увеличиваются в 2,2 и 1,5 раза, соответственно. В целом эти результаты свидетельствуют о том, что формирование клапанов в ЛС и их дальнейшее поддержание в присутствии MesoEye C71™ более эффективны. Это, несомненно, должно улучшать дренажную функцию ЛС.

Проницаемость эндотелия ЛС в значительной степени определяется экспрессией ангиопоэтина 2 (ANGPT2). При дефиците ANGPT2 в лимфатических капиллярах нарушается преобразование межклеточных контактов из сплошных в прерывистые [18]. Тем самым затрудняется захват жидкости и других компонентов лимфы из межуточного пространства. В собирающих ЛС при этом нарушается структура адгезионных контактов и формирование клапанов. Это приводит к «подтеканию» собирающих ЛС и нарушению нормального тока лимфы. В целом недостаточно активная экспрессия ANGPT2 сильно нарушает основную дренажную функцию лимфатической системы. Экспрессия гена ANGPT2 под действием MesoEye C71™ увеличивается в 2 раза. Важную роль в регуляции проницаемости лимфатического эндотелия играют также молекулы десмоплакина, цитоплазматического якорного белка, связывающего средние филаменты с клеточной мембраной. При добавлении MesoEye C71™ уровень экспрессии гена десмоплакина (DSP) возрастает на порядок (в ~10 раз). Это свидетельствует о стабилизации эндотелия ЛС и уменьшении проницаемость их стенок. В то же время, это не должно ухудшать дренажную функцию лимфатических капилляров, поскольку захват жидкости и других компонентов лимфы из межуточного пространства происходит через межклеточные участки, свободные от адгезионных и плотных контактов. В сумме перечисленные эффекты MesoEye C71™ должны кардинально улучшать целостность ЛС и усиливать их дренажную активность.



Видеотека для врачей:

Заключение

MesoEye C71™ стимулирует функциональную активность лимфатической системы в целом и дренажную функцию ЛС в частности, благодаря усилению экспрессии генов VEGFR3 (рецептора васкулярного эндотелиального фактора роста C), NRP2 (его корецептора), PROX1 (мастер-регулятора фенотипа лимфатических эндотелиальных клеток), NR2F2 (важного фактора венозного и лимфатического ангиогенеза), LYVE1 (специфического для ЛЭК рецептора ГК) и PDPN (специфического для ЛЭК трансмембранного гликопротеина).

Улучшению дренажной функции ЛС способствует активация под действием препарата экспрессии генов, ответственных за формирование и поддержание двустворчатых клапанов в ЛС (PROX1, FOXC2, ITGA9, EFNB2 и EPHB4), а также стимуляция экспрессии генов десмоплакина (DSP) и ан

Видеотека для врачей:

Решить несколько дерматологических проблем и одновременно вернуть молодость кожи, - об этом ли не мечтают многие женщины? Косметологам уже известна такая методика и они успешно практикуют ее не первый год. Процедура называется «карбоновым пилингом» («карбон» - это углерод), и в ее основе лежит применение лазерных технологий и маски с уникальным составом.

В России лазерный карбоновый пилинг начал проводиться сравнительно недавно, но уже успел вызвать большой интерес, причем не только среди представителей возрастной аудитории, но и среди подростков, так как позволяет решать широкий спектр проблем, связанных с угревой сыпью.

Лазерный карбоновый пилинг лица – это возможность быстро активировать ресурсы молодости, потенциально заложенные в кожных покровах, а также вернуть им природную эластичность, упругость и гладкость.

После процедуры выравнивается кожный рельеф, улучшается цвет лица, исчезают морщины, пигментные пятна. Лазерный карбоновый пилинг хорош при гиперкератозе лица, а также при повышенной сухости и жирности кожи. Преимущество метода – в его универсальности. Он идеально подходит всем типам кожи и, как показывает статистика, не вызывает сильного раздражения даже при повышенной ее чувствительности.



Секреты гель-маски при карбоновом пилинге

Увлажняющая косметика, питательный крем и очищающий скраб, - всё это позволяет воздействовать на поверхностные слои кожи, но для глубокого проникновения компонентов состава и полноценного очищения их будет недостаточно. Поэтому специалисты могут посоветовать лазерный карбоновый пилинг, во время которого применяется специальная гель-маска.

В ее составе есть:

полезные минералы и витамины, которые помогут восстановить здоровье и улучшить общее состояние кожи;

антиоксиданты, которые организуют необходимую защиту от внешних и внутренних факторов, угрожающих ее здоровью;

стимуляторы выработки коллагена и эластина, посредством которых можно будет достичь эффекта омоложения;

гиалуроновая кислота, необходимая для глубокого увлажнения, разглаживания морщин и восстановления водного баланса;

наночастицы диоксида углерода, оказывающие глубокое очищающее воздействие.

На предварительно очищенную кожу наносится гель-маска. Но самостоятельно действовать она не будет. Поэтому специалисты используют лазер.

Секреты лазерного воздействия при карбоновом пилинге



Лазерный аппарат необходим для того, чтобы под воздействием излучения и при прогревании кожи происходила активация широкого спектра полезных компонентов в составе гель-маски.

Процедура практически безболезненная, так как косметолог имеет возможность регулировать степень нагревания кожи. Пациент может ощущать лишь приятное тепло и легкое покалывание. Ожоги практически полностью исключены, так как опытный эксперт должен быть хорошо знаком с аппаратом и иметь достаточный опыт обращения с ним. Неодимовый лазер выпаривает карбоновый раствор в течение 7-10 минут. Вместе с ним уходят загрязнения и патогенные микроорганизмы.

Лазерный карбоновый пилинг действует быстро: 1-2 сеанса позволяют преобразить кожу, сделать ее более гладкой, упругой, сияющей чистотой и здоровьем. Некоторые пациенты, уже попробовавшие лазерный карбоновый пилинг, оставляют положительные отзывы о процедуре, утверждая, что изменения после нее кардинальны.



Что говорят о лазерном карбоновом пилинге?

На форумах настоящий ажиотаж: многих женщин всерьез заинтересовал лазерный карбоновый пилинг. Отзывы о методике встречаются положительные и негативные. Приведем несколько примеров для наглядности.

Оксана: «Мне 34 года и я почти все испробовала, чтобы убрать морщины и дряблость лица. У меня что-то вроде раннего старения, потому что впервые я со всем этим столкнулась уже лет в 26. Было очень приятно увидеть изменения после лазерного карбонового пилинга. Процедура, может, не убирает морщины полностью, но делает лицо моложе».

Маргарита: «Делала лазерный карбоновый пилинг в первый раз в начале года зимой. Понравилось, потому что эффект виден почти сразу. Повторную процедуру делала летом. В принципе помогает с морщинами, хорошо увлажняет кожу, уменьшает пигментацию. Только в день процедуры кожа сильно реагирует на солнце, прям щиплет всё».

Надежда: «Давно увлечена лазерным пилингом с карбоновым наногелем. Помогает мне с комедонами. Кожа у меня проблемная с детства, сейчас только эта процедура дает эффект. Сначала удаляется весь макияж, ты одеваешь очки смешные для защиты глаз от лазера, они прямо на ватных тампонах фиксируются, чтобы следов от них потом не оставалось.

Потом кисточкой наносят по всему лицу, кроме области век, маску с составом. По цвету она темная, напоминает дегтярное мыло или уголь. Потом через несколько минут проводится обработка лазером прямо по маске фактически. Не больно, но немного жжет терпимо. После процедуры лицо красноватое, проходит через пару дней».

Мария: «Вот не хочу разносить в пух и прах этот новомодный лазерный карбоновый пилинг. Отзывы о нем чаще всего хорошие, все прям восхищаются, а я после этой процедурки не могла из дома неделю выходить. Во-первых, мне сама косметолог посоветовала солнца избегать, а, во-вторых, не так уж просто было показываться на людях с красной кожей. Хоть это и щадящий пилинг считается, но воспаление было приличным».

Елена: «Хочу попробовать лазерный карбоновый пилинг самостоятельно дома, но только без лазера (аппарата такого у меня, конечно, нет в наличии), а вот маски такие продаются в профессиональных магазинах. В салоне эффект мне очень понравился, но просто каждый раз так делать – дорого получается в итоге. Я отдала около 2800 за одну процедуру. Хотя где-то делают дешевле».

Екатерина: «Была у косметолога, мне посоветовали новую такую процедуру, которая называется лазерным карбоновым пилингом лица. Мне нужно было решить проблему расширенных пор. Знаете, помогло с первого раза. Только надо иногда хотя бы повторять».



Что происходит после лазерного карбонового пилинга?

Идеально чистая кожа: все токсические вещества, накопившиеся загрязнения и черные точки устранены.

Идеально ровная кожа: ровный рельеф, ровный цвет, отсутствие бугров, шелушения, пигментации.

Идеально гладкая кожа: менее заметные морщины, мягкая и нежная текстура кожных покровов.

Идеально здоровая кожа: нет симптомов гиперкератоза и гиперпигментации, устранены воспалительные процессы, акне и их последствия.

Идеально молодая кожа: восстановлены процессы выработки коллагена и эластина, повышающие упругость и эластичность тканей лица.

Видеотека для врачей:

Количество процедур

Количество сеансов – 1-2 с интервалом. При необходимости можно повторять процедуру по 1-2 раз в полгода. Точное количество сеансов лазерного карбонового пилинга назначит специалист по индивидуальным показаниям.

Обычно для устранения морщин недостаточно 1-2 процедур. Для лечения комедонов и устранения воспалений в коже, напротив, назначают по 1-3 процедуры.

Видеотека для врачей:

Мастер-класс ведет Н. Поярков, врач-хирург, косметолог, сертифицированный тренер компании BalanceMedEsthetic

Возрастные изменения мягких тканей нижней трети лица – одна из наиболее частых причин обращения пациентов к специалистам эстетической медицины. В ходе старения в тканях происходят определенные изменения: снижается количество коллагеновых и эластиновых волокон, нарушается структура лицевых связок, изменяются объем и положение жировых компартментов. Данные изменения проявляются характерной клинической картиной и типичными жалобами пациентов на утрату «четкости» овала лица, формирование «второго подбородка» и «брылей», появление «дряблости» кожи, образование морщин.

Современный патогенетический подход при коррекции формы овала лица должен включать комплексное воздействие на целевые клеточные «мишени» и учитывать морфотип старения, степень птоза мягких тканей лица и индивидуальные особенности пациента.

В арсенале врача-косметолога присутствует огромное количество методов коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, и их правильное одномоментное и поэтапное сочетание – основа для достижения наилучшего клинического результата.

В рамках данного мастер-класса мы рассмотрим протокол сочетанного применения линейных мезонитей Cara Tread Screw и Cara Tread Twist, мезопрепаратов Intomedi FNC30 и Bio CM Fine Contour Solution для комплексной коррекции овала лица у пациентов, стареющих по «усталому» морфологическому типу.

При составлении плана лечения у пациентов данного типа основными задачами являются:

Intomedi FNC30 – мезопрепарат непрямого липолитического действия для безопасной и эффективной коррекции подкожной жировой клетчатки в области лица и шеи. Основные его компоненты – тирозин, экстракт фукуса пузырчатого, экстракт конского каштана, экстракт грецкого ореха – усиливают ферментативную активность липазы и лимфовенозный отток, что приводит к уменьшению объема жировой капли в адипоцитах.

Видеотека для врачей:

Преимущество применения данного препарата – минимальная реакция асептического воспаления в тканях и отсутствие выраженного отека. Данные характеристики мезопрепрата Intomedi FNC30 позволяют использовать его одномоментно с имплантацией линейных мезонитей. Для усиления активности фибробластов и улучшения качественных показателей дермы препаратом выбора считаем полипептидный комплекс Bio CM Fine Сontour Solution. Основные компоненты в его составе – комплекс натуральных пептидов ACSEIII и комплекс биосинтетических пептидов Cyn-coll – активируют пролиферацию, дифференцировку фибробластов и запускают процесс неоколлагеногенеза.

Линейные мезонити Cara Tread Twist на основе полидиоксанона имеют «плетеную» структуру и оптимальны для армирования субментальной области в целях сокращения кожного лоскута. Модификация Cara Tread Screw имеет строение спирали и применяется для создания лифтинг-эффекта, уплотнения кожи и профилактики гравитационного птоза.

Сочетание данных препаратов и атравматичных техник введения в одну процедуру позволяет получить выраженный клинический результат в короткие сроки и без периода реабилитации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Е., 33 года. Жалобы: изменение формы овала лица, «второй подбородок», губоподбородочные морщины, дряблость кожи (рис. 1).

Клиническая картина: птоз мягких тканей нижней трети лица I степени.

ПРОТОКОЛ КОРРЕКЦИИ

Этап No1. Подготовка к процедуре:

демакияж;

аппликационная анестезия;

обработка антисептическим раствором целевой зоны.

Этап No2. Проведение липолитической терапии

Расходные материалы:

канюля 25 G, 70 mm, игла 21 G;

мезопрепарат Intomedi FNC30 – 9 мл.

Определение точки ввода липолитического мезопрепарата: от комиссуры рта отойти латерально на 1,5 см, от этой точки провести перпендикулярную линию вниз до пересечения с линией контура нижней челюсти. В точке пересечения этих линий сформировать входное отверстие для канюли с помощью иглы 21 G.

Введение канюли в латеральные жировые пакеты. Техника введения препарата линейно-ретроградная. Объем препарата 3 мл. Равномерная инфильтрация мезопрепаратом подкожной жировой клетчатки (рис. 2а). Введение канюли в субментальный жировой пакет. Техника введения препарата линейно-ретроградная. Объем препарата 3 мл. Равномерная инфильтрация мезопрепаратом подкожной жировой клетчатки (рис. 2б). Выполнить с обеих сторон лица.

Этап No3. Имплантация мезонитей Cara Tead Screw

Расходные материалы: мезонити Cara Tread Screw 26 G, 38 mm – 40 нитей.

Установка мезонитей в 2 ряда в шахматном порядке. Расстояние между нитями 4–5 мм. Расстояние между рядами 1,5 см. Имплантация 20 нитей с одной стороны (рис. 3). Направление введения – к контуру нижней челюсти. Выполнить с обеих сторон.

Этап No4. Введение полипептидного комплекса Bio CM Fine Contour Solution

Расходные материалы:

Bio CM Fine Contour Solution – 1,5 мл;

NaCl 0,9%-ный – 1,5 мл;

шприц объемом 3 мл.

Набрать в шприц из флакона 1,5 мл мезопрепарата Fine Contour Solution и 1,5 мл 0,9%-ного раствора NaCl. Присоединить шприц с готовым раствором к коннектору иглы-проводника. Ввести препарат в раневой канал при удалении иглы-проводника (рис. 4). Объем препарата на 1 мезонить 0,05 мл.

Поочередно удалить все иглы-проводники с обеих сторон лица.

Этап No5. Имплантация мезонитей Cara Tead Twist

Расходные материалы: мезонити Cara Tread Twist 26 G, 60 mm – 20 нитей.

Установить мезонити в технике решетки в субментальной зоне (рис. 5). Расстояние между нитями 4–5 мм.

Этап No6. Введение полипептидного комплекса Bio CM Fine Contour Solution

Расходные материалы – готовый (разведенный) раствор Bio CM Fine Contour Solution – 1 мл.

Присоединить шприц с готовым раствором к коннектору иглы-проводника.

Ввести препарат в раневой канал при удалении иглы-проводника (рис. 6). Объем препарата на 1 мезонить 0,05 мл. Поочередно удалить все иглыпроводники в субментальной зоне.

Этап No7. Завершение процедуры

Обработка антисептическим раствором зоны обработки. Разъяснение рекомендаций пациенту о правилах ухода за лицом в постпроцедурном периоде.

КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ СРАЗУ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

В результате выполнения описанной процедуры был сразу получен следующий результат (рис. 7):

устранен эффект «второго подбородка»;

выполнена коррекция губоподбородочных морщин;

сформирован четкий овал лица;

улучшено качество кожи.

Рис. 1. Пациентка Е. до процедуры (а, б)

Рис. 2. Введение мезопрепарата Intomedi FNC30 в подкожно-жировую клетчатку латеральных (а) и субментальных (б) жировых пакетов

Рис. 3. Имплантация мезонитей Cara Tread Screw 26 G, 38 mm по нижнему контуру лица: схема (а); вид пациентки с введенными нитями (б)

Рис. 4. Введение препарата Bio CM Fine Contour Solution в раневые каналы игл-проводников мезонитей

Рис. 5. Имплантация мезонитей Cara Tread Screw 26 G, 38 mm в субментальной зоне

Рис. 6. Введение препарата Bio CM Fine Contour Solution в раневые каналы игл-проводников в субментальной зоне

Рис. 7. Пациентка Е. до (а) и сразу после (б) процедуры
Видеотека для врачей:

Мастер-класс от компании BalanceMedEsthetic

https://www.balancemedesthetic.ru/

Видеотека для врачей:

Поскольку омоложение лица является одним из ключевых направлений современной эстетической медицины, способов справиться как с гравитационным птозом в целом, так и с отдельными его проявлениями предостаточно. Наиболее популярными и эффективными методиками являются:


Аппаратные и терапевтические процедуры
Различные виды массажа, направленные на повышение тонуса лицевых мышц

Микротоковая терапия

Фракционный фототермолиз

Аппаратные подтяжки кожи и мышечной структуры лица (RF-лифтинг, Альтера Систем)

Различные виды пилингов

Инъекционные процедуры

Ботокс и другие препараты на основе ботулотоксина

Контурная пластика (с препаратами на основе гиалуроновой кислоты либо более сильными препаратами, такими как гидроксиопатит кальция)

Биоревитализация

Мезотерапия

Софтлифтинг (авторская разработка с использованием особой технологии моделирования контуров лица филлерами)

Фейс Решейпинг (авторская разработка с применением филлеров и ботулотоксина, ориентированная на комплексное омоложение лица)

Пластические операции

Блефаропластика (пластика верхних и/или нижних век)

Фейслифтинг (подтяжка лица)

Платизмопластика (подтяжка шеи)

Нитевые подтяжки

Как правило, при 1-2 степенях речь идет об инъекционных и аппаратных методиках, а 3 степень считается прямым показанием к пластической операции.

Основная сложность в данном случае – подобрать оптимальный набор процедур, которые не только скорректируют те или иные проблемы, но и обеспечат необходимый омолаживающий эффект, сохранив при этом общую естественность лица. Задача не такая простая, как может показаться: например, подтянув кожу лица (с помощью пластики или безоперационного лифтинга), мы не добавим ему объема, а значит – не «сбросим» несколько лишних лет. А сгладив морщины филлерами и Ботоксом – не сформируем молодой V-образный контур и, кроме того, существенно подпортим мимику.

Именно поэтому в борьбе с гравитационным птозом лица важно подбирать себе не отдельные процедуры, а грамотного специалиста, который составит омолаживающий курс в зависимости от степени проблемы и индивидуального состояния пациента, а также посоветует оптимальные профилактические мероприятия.

Видеотека для врачей:



Видеотека для врачей:

28g2jY5sWec.jpg

Все чаще можно услышать сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера.
Наш колумнист врач Дарья Вторенко считает, что пробу нужно делать всегда.


Популярность процедур по введению филлеров растет, а с ней неизбежно растет и количество осложнений (в том числе и у опытных врачей).


Конечно, залогом успеха являются:
- правильная техника выполнения процедуры;

- выбор филлера с оптимальными реологическими свойствами;
- знание анатомических особенностей областей лица;
- понимание опасных зон (наиболее опасные зоны - глабелла, нос и - носогубные складки  (Redaelli et al. 2017));
- проведение аспирационной пробы перед введением филлера при каждом (!) вколе.


В последнее время на конференциях и мастер-классах я все чаще слышу сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера. Объяснение звучит просто: «Все случаи сосудистых осложнений, о которых я знаю, возникали после получения отрицательных результатов аспирационной пробы, поэтому я ее не провожу!»И молодые врачи, доверяя мнению опытного доктора, могут отказаться от проведения аспирационной пробы, что, на мой взгляд, только увеличит риск возникновения сосудистых осложнений.
Классическая техника проведения аспирационной пробы включает в себя несколько этапов, на каждом из которых можно допустить ошибку.

Предлагаю проверить, не упускаем ли мы каких-то деталей в своей работе.
Введение иглы в ткани (знание анатомии – это ключ к выбору места введения – диссекционные курсы нам в помощь!).
Фиксация руки со шприцем относительно лица – упор в лицо мизинцем или безымянным пальцем (уверена, что отсутствие фиксации и, следовательно, дальнейшее перемещение иглы – одна из причин возникновения сосудистых осложнений после получения отрицательных результатов аспирационной пробы).
Обратное движение поршня. Остановимся здесь более подробно.
Кажется, что это очевидный и понятный пункт. Все мы понимаем, как это делать (даже медицинских знаний для этого не требуется, да?).
Но какое количество секунд у Вас занимает это обратное движение поршня? 1 секунда? 2? 3? Как это взаимосвязано с выбранным филлером (его эластичностью, плотностью)? А длина и диаметр иглы играет какую-то роль?

В сентябре 2017 года были опубликованы результаты исследования чувствительности аспирационной пробы перед введением разных филлеров (Van Loghem et al. 2017). Знакомый многим из Вас Яни Ван Лохем и двое его коллег проводили аспирационную пробу, используя 24 вида филлеров и 11 различных размеров игл. В искусственную среду помещалась игла с находящемся в ней гелем (филлером), имитируя интраваскулярное введение кончика иглы. Исследователи фиксировали, на какой секунде обратного движения поршня появляется «кровь» в основании иглы. Из всех исследуемых комбинаций «филлер+размер иглы» положительный результат аспирационной пробы в виде появления «крови» на 1 секунде в основании иглы был зафиксирован в 33 % от всех комбинаций. Еще 30 % комбинаций показали положительный результат аспирационной пробы с 2 по 10 секунду. Оставшиеся 37 % были ложноотрицательными из-за несоответствия размера иглы реологическим характеристикам филлера.

Например, вы выбрали Belotero Volume. Исходя из результатов исследования, если вы берете для работы иглы 23G или 25G, вероятный достоверный результат аспирационной пробы вы получаете на 1–5 секундах; 27G – 2–8 секунд; 28G, 30G и 33G – даже после 10 секунд не будет достоверного результата.
Большой процент ложноотрицательных результатов связан в первую очередь с тем, что для исследования плотных филлеров брали в том числе иглы 30G и 33G из-за необходимости соблюдения правил эксперимента (на практике мы бы и не подумали плотный филлер вводить через иглы 30G и 33G).                  28g2jY5sWec.jpg                                                          
Статья с результатами исследования находится в открытом доступе. Очень рекомендую найти в таблице с результатами используемый вами филлер и сопоставить время для выполнения обратного движения поршня, которое зафиксировано авторами и которое у вас обычно уходит на этот пункт.


Похожие данные были получены и в недавнем исследовании (январь 2019), также посвященном соотношению вязкости, эластичности филлера и времени появления «крови» в основании иглы (Torbeck et al. 2019).
Только после проведения аспирационной пробы возможно введение филлера. Одной из рекомендаций авторов указанных исследований является избегание введения больших болюсов (многие доктора сходятся во мнении, что микроболюсная техника является наиболее безопасной).

Таким образом, проведение аспирационной пробы является важной частью процедуры введения филлера. Проводить ее нужно при каждом вколе!
Важно помнить, что результат аспирационной пробы зависит от правильного подбора диаметра и длины иглы для введения филлера с определенными реологическими свойствами.
Даже если на 10 000 отрицательных проб вы получите 1 положительную пробу, вы не введете туда филлер и спасете пациента и себя от тяжелых последствий.
Таблицы в исследованиях нам в помощь!

*****
Мнение специалистов:

Чеботарева Юлия Юрьевна, врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, главный врач клиники "ЭСТЕЛАБ":

«Когда я выполняю контурную пластику в средней зоне на кости и делаю болюсные инъекции, то я всегда делаю аспирационную пробу при каждом вколе. Даже если это теоретически анатомически безопасная зона. У пациента может быть масса анатомических особенностей, и у доктора нет уверенности, что он находится в абсолютной безопасности. Я за свою практику несколько раз получала положительную аспирационную пробу и просто перекалывалась рядом в этой же области, необходимой для коррекции, и работала уже с отрицательной аспирационной пробой после прижатия, чтобы не было компрессии, гематомы.
Если я колю ретроградные инъекции в анатомически безопасной зоне иглой, при этом достаточно поверхностные, то аспирационную пробу не делаю. Но при этом работаю филлером, потому что при ретроградной инъекции бесполезно делать аспирационную пробу.
При работе канюлей (не важно в какой области) аспирационную пробу я не делаю».

Красносельских Максим Андреевич, пластический хирург, главный врач "Клиник Эстетик":
«Аспирационную пробу выполняю всегда, жду примерно 10 секунд, особенно это касается инъекции иглой, когда мы вводим филлер максимально близко к поверхности кости – это всегда работа в области виска, глабеллы, носа, носослезной борозды, основания грушевидной апертуры и зона подбородка.
Дополнительно, конечно, всегда препарат ввожу очень медленно, маленькими порциями, с хорошей фиксацией шприца и рабочей руки на лице пациента».

Видеотека для врачей:


Источники:
Redaelli A., Battistella M., Ivanov A. A. Ischemical problems after filler injections: anatomical details and practical guide lines to avoid disaster. Archives of Anatomy and Physiology. 2017. Dec. Vol. 2, No. 1:1-6.Van Loghem J., Fouché J., Thuis Job. Sensitivity of aspiration as a safety test before injection of soft tissue fillers. Journal of Cosmetic Dermatology. 2017. Sept.Torbeck R. L., Schwarcz R., Hazan E., Wang J. V., Farberg A. S., Khorasani H. In Vitro Evaluation of Preinjection Aspiration for Hyaluronic Fillers as Safety Checkpoint. Dermatologic Surgery. Jan 2019. Publish Ahead of Print.

Profile

обучение врача
e_cosmetology
ЭЛЕКТРОННАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ
Видеоматериалы для врача

Latest Month

June 2019
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30      

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel