?

Log in

No account? Create an account

[sticky post] ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!

Вы находитесь на страницах живого журнала
ВИДЕОПЛАТФОРМЫ MEDTV
MEDTV.ONLINE


СИСТЕМА ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
+ Спикеры со всего Мира
+ Синхронный перевод на русский язык
+ Постоянно пополняемая База видеоматериалов
+ Доступ с любого устройства и с любой местоположения
+ Поддержка 24/7
+ Видеоматериалы для участников проходят ручную модерацию

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Welcome!
 This livejournal of the distance education system for doctors.
MEDTV.ONLINE
+ Speakers from around the world
+ Simultaneous translation into Russian
+ Constantly updated database of video materials
+ Access to any device and any location
+ 24/7 support
+ Videos for participants are moderated manually.
office@medtv.group
imagfacebook
5.png
Резюме
Коррекция объема губ занимает важное место в эстетической коррекции лица.Самые распространенные методы зачастую не учитывают строение губ, что в результате часто приводит к неудовлетворительным результатам, при которых губы после проведения коррекции выглядят неестественно. Красивые губы не должны выглядеть «обколотыми».
Сегментарное увеличение объема представляет собой специальную технику инъекции, основанную на анатомических и функциональных характеристиках губ, которая при правильном применении приводит к очень гармоничному функциональному результату и естественному внешнему виду.
Анатомия и физиология особенности определяют технику
Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) представляет из себя сфинктер, имеет краевую и губную части, состоит из круговых и радиальных волокон, которые тесно взаимосвязаны с мышцами соседних зон. Сокращение круговой мышцы рта приводит к радиальному, сегментному действию, влияющему на окружающую соединительную ткань, поэтому в процессе старения образуются радиальные морщины, аналогичные «гусиным лапкам» над круговыми мышцами глаз.
Обычные методы инъекций параллельно кайме губ подавляют сегментарную подвижность губ. Продольное введение может привести к тому, что филлер не распределится или распределится неравномерно, образуя под кожей узелки и продольные жгуты, выглядящие крайне неэстетично. В дерматохирургии при резекции опухолей и прочих операциях в области губ всегда выполняется сегментарная процедура, поскольку только таким образом можно сохранить нормальную подвижность губ. Сосуды на передней и задней стороне проходят параллельно контуру губ, а значит, при проведении инъекции в середину губы можно значительно снизить риск образования гематом.
Губы являются наиболее чувствительными по краю и красной кайме – это место природа создала специально для того, чтобы можно было ощущать пищу. Также эта область активно участвует в артикуляции. Но есть у такой чувствительности и другая сторона – малейшая травма в этой области может вызвать реактивацию герпетической инфекции у предрасположенных к ней пациентов. Применение техники сегментарных инъекций позволяет не контактировать с этой областью, чтобы не навредить ей.
Почему нижняя губа важна для эстетической гармонии лица
Возрастная инволюция особенно сильно проявляется на нижней губе. Верхняя губа расположена непосредственно над зубами верхней челюсти, таким образом, она не может «отклоняться назад».
При нормальном прикусе верхний зубной ряд физиологически накрывает нижний. Нижний зубной ряд с нижней челюстью немного отходит назад, в результате – ряд верхиних зубов может смыкаться с ним, поэтому нижняя губа не располагается непосредственно над нижним зубным рядом. Кроме того, с возрастом нижняя челюсть и область нижней губы атрофируются, как правило, в большей степени, чем верхняя губа.
В большинстве случаев нижняя губа должна быть больше и оптически «поддерживать» верхнюю губу, некоторые авторы говорят о «правиле одной трети / двух третей».
Стандартные техники инъекций и ошибки
По причине возникновения в основном радиальных морщин, которые более заметны на верхней губе, пациенты чаще всего хотят скорректировать именно верхнюю губу. Но даже небольшое превышение объема материала, инъецированного в верхнюю губу, приводит к сдвигу оптического баланса вплоть до перекрытия нижней губы и появления визуального сходства с персонажем мультсериала «Симпсоны».
Применение слишком большого количества филлера вдоль контура верхней губы часто приводит к появлению узелков и жгутов вдоль границы красной каймы губ, из-за чего верхняя губа круто выступает вверх, словно трамплин. Избыточное количество инъекций вызывает образование новых сосудов, провоцируя появление телеангиэктазий за счет эффекта сжатия тканей. Губы постепенно теряют подвижность и увеличиваются в объеме, что в итоге приводит к печально известному эффекту «утиный клюв».
Также избыток филлера может мигрировать в область носогубных складок, что неприемлемо: носогубная складка по сути не является морщиной, а представляет собой цельную анатомическую структуру. Эта зона должна быть мимически активна, неподвижность в этой области является визуальным признаком гиперкоррекции.
При проведении коррекции врач и пациент часто забывают о состоянии нижней губы. Тем не менее, на область нижней губы и подбородочную область воздействует гораздо больший объем тканей, чем на структуры верхней губы.
Правильный выбор материала
В некоторых случаях возможна аутотрансплантация жировой ткани. Однако взятие собственной жировой ткани пациента, ее обработка и повторное введение являются процедурой сложной и достаточно неприятной. Кроме того, большая часть собственного жира снова расщепляется, так что невозможно точно предсказать результаты.
Лучший вариант для получения предсказуемых и надежных результатов – современные препараты на основе гиалуроновой кислоты, которые гораздо более эластичны и могут поддерживать форму до года. У них много и других преимуществ: они полностью биодеградируются, не вызывают аллергических реакций, практически никогда не образуют узелков, к тому же коррекция ими является полностью обратимой. Самыми удобными являются филлеры на основе гиалуроновой кислоты с содержанием лидокаина, созданные специально для губ.
Перманентные и полуперманентные филлеры в настоящее время не рекомендуются к применению при коррекции губ.

Инъекционные техники коррекции губ с применением филлеров
При минимальной коррекции объема и формы губ:
Для коррекции радиальных складок и морщин, эластичная гиалуроновая кислота вводится непосредственно по ходу морщин. При правильном введении отмечается незначительное побледнение. В отличие от коллагеновых филлеров, при применении филлеров на основе гиалурновой кислоты следует учитывать, что они могут привести к так называемому эффекту Тиндаля. При этом филлер под кожей будет казаться бледно-голубым.
При коррекции с целью выраженного увеличения объема губ:

  • Контур губ должен быть акцентирован. При помощи острой иглы или тупой канюли материал вводят почти подкожно вдоль контура губ.

  • Контур губ не должен быть акцентирован. Мультипунктурная внутримышечная сегментарная техника инъекций в небольших болюсных дозах.

Техника сегментарной коррекции губ
При применении филлеров на основе гиалуроновой кислоты с добавлением местного анестетика, как правило, не возникает необходимости в дополнительной анестезии. Медленное введение является не только более щадящим для тканей, но и более безопасным в проведении коррекции, оно также позволяет практически безболезненно распределить филлер. Если у пациента низкий болевой порог, можно применить топическую анестезию, хотя точки прокола располагаются не на крайне чувствительной границе с красной каймой губ, а в окружающем эпидермисе. В случае необходимости, область губ можно полностью обезболить методом блокады подглазничного и подбородочного нервов.
Иглу 30G или 27G плавно и медленно вводят на расстоянии 1 см от границы красной каймы губ, не доходя 0,5 см до поверхности. Медленно выполняют инъекцию небольшим болюсом около 0,05 мл. Давление на поршень шприца прекращают и медленно извлекают иглу. Распределение материала проводят пальцами посредством легкого массажа обрабатываемого сегмента губ.
После этого переходят к обработке следующего сегмента. При желаемом незначительном увеличении объема достаточно 2-4 инъекций 0,05 мл, если необходимо получить больший объем, размер болюса может быть увеличен, но не более чем до 0,1 мл на точку инъекции. Верхний допустимый предел составляет примерно 0,8 мл для нижней губы, в зависимости от клинической ситуации, и его нельзя превышать. Врачам с небольшим опытом следует отмечать точки введения препарата. Необходимо тщательно следить за шкалой шприца для обеспечения равномерного введения препарата.
Примечание к коррекции по контуру нижней губы:
Нередко не только у новичков, но и у опытных специалистов возникает асимметрия, поскольку довольно трудно проводить инъекции в постоянно одинаковом объеме при одновременном выведении иглы и в идеально симметричные точки инъекций. Болюсное введение в небольших доз препарата значительно легче контролировать, потому что шприц не нужно перемещать.
Цель коррекции заключается в восстановлении, пропорционального, соответствующего всему лицу объема губ, а также области уголка рта и подбородка. Как правило, эти процедуры проводятся в комплексе с коррекцией подбородочно-губной борозды и предчелюстной борозды. Коррекция контура подбородка и овала лица имеет важное значение при наличии соответствующих показаний.
Риски и побочные эффекты
Побочные эффекты для всех инъекций в области губ одинаковы. Такие побочные эффекты как неоваскуляризация или телеангиэктазии ранее не встречались. Наиболее распространенные нежелательные явления, такие как гематомы и отеки, значительно реже встречаются при медленном и плавном проведении инъекции благодаря указанным выше преимуществам сегментарной техники. В дополнение к обычным нежелательным реакциям из-за смещения выводных протоков слизистых желез могут возникнуть ретенционные кисты.
Риски и побочные эффекты
Технике сегментарных инъекций относительно легко научиться. При наличии опыта это легкий в выполнении, безболезненный метод, который при правильном применении приводит к гармоническим, функциональным и эстетически привлекательным результатам.
Автор: Борис Зоммер
ПО МАТЕРИАЛАМ: www.allerganaesthetics.ru
Литература
1. Sabatta J. Atlas der Anatomie des Menschen. 1. Band. Kopf, Hals, obere Extremitäten. Urban & Schwarzenberg. 18. Auflage (1982). S.184 ff.
2. Sattler G. Sommer B. Bildatlas der ästhetischen Augmentationsverfahren mit Fillern. KVM Dr. Kolster Verlags-GmbH Marburg, 1. Auflage 2010. S. 80ff.
3. Kaufmann R, Padda M. Landes E. Dermatologische Operationen. Thieme Verlag Stuttgart. New York 3. Auflage 2010.
4. Cohen S. Barn T, Facial Rejuvenation with Fillers. Saundess Elsevier, New York. 1st edtn 2009. S 84 ff.
5. Carruthers J., Carruthers A. Soft Tissue Augmentation. Saunders Elsevier, New York. 2nd edtn 2008, S. 51 ff.
5.png

Осложнения со стороны мягких тканей после введения дермальных филлеров: роль биопленок
Авторы: Rod J. Rohrich, Gary Monheit, Alexander T. Nguyen, Spencer A. Brown, Steven Fagien, Даллас, штат Техас; , Бирмингем, штат Алабама;, Бока Ратон, штат Флорида

5.png

Введение

Биопленка – это структурированное сообщество микроорганизмов, которые заключены внутри выделяемого ими матрикса и крепко зафиксированы на живой или неживой поверхности. Можно сказать, что впервые биопленку наблюдал еще Антон Левенгук. Он исследовал под микроскопом зубной налет и обнаружил, что обычные средства не вызывают гибели микроорганизмов. Понятие биопленки было предложено Costerton et al. в 1978 г., однако получить ее изображение стало возможно только после изобретения сканирующего микроскопа. В 1940 г. было обнаружено, что бактерии лучше растут на поверхности, чем в свободной культуре. Для биопленок также характерны структурная и генетическая неоднородность, сложные взаимодействия между разными группами включенных в нее микроогранизмов, а также наличие внеклеточного полимерного матрикса, в составе которого более всего представлены нейтральные или полианионные полисахариды. Матрикс биопленки отличается исключительной прочностью. Он может окаменевать. Вполне возможно, что первые биопленки появились еще 3,25 млрд. лет назад.

Свойства биопленок:

Биопленка не является непрерывным монослоем, поэтому термин «биопленка» нельзя считать абсолютно удачным. На самом деле, это неоднородная смесь колоний микроорганизмов, внеклеточного матрикса и пустот. На Рис.1 представлена структура зрелой биопленки из Pseudomonas aeruginosa, Clebsiella pneumoniae и Flavobacterium, отличающаяся выраженной гетерогенностью и большим количеством каналов.

Уникальные свойства биопленок позволяют рассматривать их как многоклеточный организм или даже суперорганизм. Они отвечают на внешнее воздействие, растут и поддерживают гомеостаз. Структура биопленки препятствует проникновению в ее толщу иммунных агентов, поэтому имеет место ограниченная доступность биопленки для иммунной системы. Микроорганизмы проявляют себя иначе, чем в свободной культуре; они медленнее размножаются и иначе реагируют на внешние факторы в результате действия различных механизмов, включая т.н. чувство кворума, образование микросреды, изменение генной экспрессии, а также экспрессии клеточных рецепторов. Бактерии в структуре биопленки хуже поддаются воздействию иммунной системы. Они синтезируют вещества, которые не способны синтезировать отдельно живущие микроорганизмы. Есть основания полагать, что внеклеточный полимерный матрикс может отрицательно действовать на интенсивность фагоцитоза бактерий макрофагами. Биопленка в 1000 раз менее чувствительна к антибиотикам, чем бактерии в свободной культуре, и это с некоторой вероятностью связано с тем, что микросреда биопленки облегчает передачу плазмид, содержащих гены антибиотикорезистентности. Чувство кворума обусловлено межклеточной передачей сигналов и влияет на процесс формирования и дифференцировки биопленки.

Раскрытие обстоятельств: Gary Monheit является консультантом компаний Allergan, Dermik, Genzyme, Colbar LifeScience, Contura, Ipsen/Medicis, Stiefel, Melafind, Revance, Kythera, Galderma, Mentor. Остальные авторы не имеют финансовой заинтересованности в вопросах, затрагиваемых данной статьей.

Биопленка формируется из бактерий, которые являются самой успешной формой жизни на Земле, если проводить сравнение по биомассе. В биомассе биопленки бактерии составляют 95%. Ее формирование начинается с фиксации свободно плавающих бактерий на поверхности. Созревание биопленки – очень быстрый процесс. Зрелые биопленки обнаруживаются уже через 10 часов с момента инфицирования. Сформированную биопленку сложно или даже невозможно удалить.

Современные методы культуральной диагностики не позволяют надежно определять биопленки. Достаточно часто не удается определить инфекционный агент при обычном посеве содержимого абсцесса, вследствие чего абсцесс формально считается стерильным. Это случается, например, если посеву предшествовал курс антибиотикотерапии. Даже если первоначальный возбудитель погиб, в очаге продолжается воспалительный ответ и могут формироваться резистентные биопленки. Кроме того, распространенные методы взятия образцов и культуральной диагностики не обеспечивают адекватной идентификации инфекционного агента в составе биопленок. Этому способствуют задержки на пути материала в лабораторию, отсутствие практики упаковки материала в защитную газовую среду (газпак), без которой чувствительные к кислороду анаэробы быстро погибают. В большинстве лабораторий сроки посева микроорганизмов являются недостаточными для определения атипичных возбудителей, которые высеиваются в достаточном количестве через 2-3 недели после посева. Кроме того, некоторые инфекционные агенты требуют применения специальных культуральных сред, которые почти никогда не используются.

Роль биопленок в медицине:

Биопленки широко распространены. Их находят в ручьях, в очистных сооружениях, в ржавых трубах, на туалетном фаянсе, на столешницах, разделочных досках и т.д. Самой распространенной биопленкой является зубной налет. В США ежегодный ущерб от биопленок оценивается более чем в 1 млрд. долларов. Согласно оценкам, биопленки обнаруживаются в 80% инфекционных заболеваний. Биопленки образуются при инфекционных заболеваниях мочеполового тракта, отите среднего уха, эндокардите, холецистите, остиомиелите, при муковисцидозе, а также на имплантатах. При муковисцидозе биопленки синегнойной палочки в легких присутствуют в таких количествах, что если бы они оказались в контакте с кровью, их присутствие было бы смертельно. Как и в случае с другими инородными телами (имплантатами), развитие поздних осложнений после введения дермальных филлеров, как правило, ассоциируется с образованием биопленок.

Осложнения после введения филлеров в мягкие ткани

С ростом популярности инъекций филлеров в мягкие ткани с целью омоложения и косметиче ской коррекции следует ожидать роста частоты осложнений, связанных с развитием биопленок.

За период с 2005 по 2007 гг. количество инъекций филлеров в мягкие ткани выросло на 130%. Было выполнено 174 тыс. инъекций филлеров на основе коллагена и более 1 млн. инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Отметим, что эти цифры не включают количество инъекций филлеров длительного действия, которое тоже растет.

В данной статье мы решили не использовать термин «дермальный филлер», поскольку филлеры вводятся не только в дерму, но и в другие мягкие ткани. На самом деле, филлеры вводят во все анатомические плоскости мягких тканей лица в разных объемах.

Филлеры, которые в настоящее время представлены на американском рынке, имеют отличные профили безопасности. Побочные эффекты после их применения развиваются нечасто, имеют незначительную выраженность и легко лечатся. По продолжительности эффекта филлеры делятся на временные (до 6 мес.), длительного действия (от 6 мес. до 2 лет) , полуперманент ные (от 2 до 5 лет) и перманентные (более 5 лет) (см. Табл. 1). Все филлеры, за исключением аутологичного жира, являются для пациента инородным материалом, то есть, потенциальным фактором формирования биопленок.

Филлеры для мягких тканей, одобренные к применению в США, успешно прошли многоуровневые испытания и являются безопасными. Развитие осложненией, как правило, связано с техническими ошибками при выполнении процедуры, а не с препаратом, например, с неправильным размещением (область, анатомическая плоскость).Тем не менее, отдельные случаи осложнений возможны при использовании любого препарата. Эти не желательные явления обычно имеют умеренную выраженность и сравнительно быстро проходят. Наиболее серьезные случаи инфекционных осложнений представлены развитием гранулематозных осложнений (0,01 0,1%). Скорее всего, официальная статистика частоты осложнений не соответствует реальной, так как, с одной стороны, врачи склонны не сообщать о случаях осложнений, с другой – пациенты стесняются своих осложнений и не сообщают о них врачам. С распространением перманентных филлеров следует ожидать учащения случаев развития инфекционных гранулем. Предполагается, что развитие поздних гранулем связано с образованием биопленок.

Классификация осложнений:

С точки зрения клинической практики удобно классифицировать осложнения в зависимости от времени их развития после введения препарата на ранние и поздние. Мы же предлагаем выделять не два, а три варианта: ранние (early), поздние (late) и отсроченные (delayed) (Табл. 2), которые, с учетом разнознообразия возможных инфекционных процессов, сочетающихся в различных комбинациях, соответствуют периодам от 0 до 14 дней с момента введения препарата (ранние), от 14 дней до 1 года (поздние) и более 1 года (отсроченные). Время развития осложнения обычно коррелирует с его причиной. Ранние осложнения бывают, в основном, воспалительными; поздние осложнения, как правило, вторичны по отношению к гранулеме. И ранние, и поздние осложнения могут иметь инфекционную природу и включать образование биопленок.


Ранние осложнения:

Это наиболее распространенный вариант нежелательных явлений. Ранние осложнения, как правило, носят воспалительный характер, бывают следствием технической ошибки и нередко проявляются сразу после процедуры. Примерно 80% инъекций приводят к развитию гиперемии и отека. Прокол тканей является травматичным сам по себе. Гиперемия в результате прокола может сохраняться несколько часов, отек – несколько дней. Случайное повреждение сосудов приводит к образованию гематом, которые обычно рассасываются в течение недели. Попадание филлера в артерию может привести к развитию локального некроза. Отмечались случаи некроза вследствие сдавления надглазничной артерии при инъекции в межбровье и угловой артерии при введении филлера в носогубные складки. Аллергические реакции возможны на введение любого филлера кроме аутологичного жира. Иногда они бывают достаточно тяжелыми, вплоть до развития ангионевротического отека и анафилактического шока. Появление бугорков и неровностей непосредственно после введения препарата является признаком его неправильного размещения. «Воспалённые красные папулы» упоминаются в связи с введением разных препаратов. Они могут быть болезненными или безболезненными, но являются при этом совершенно иной отсроченной эритематозной реакцией. Образование папул ярко красного цвета ассоциируется с введением перманентных филлеров и филлеров на основе коллагена. Непосредственные причины их появления могут быть различными, включая гиперчувствительность, инфекцию или реакцию на инородное тело. Во всех случаях ярко красные папулы будет правильнее называть болезненными или безболезненными воспалительными узелками.

Поздние осложнения: гранулема как реакция на инородное тело:

Гранулема является организованным очагом хронического воспаления. Для нее характерно скопление воспалительных клеток, превращение макрофагов в псевдоэпителиальные (эпителиоподобные) клетки, которые окружаются лейкоцита ми и впоследствии сливаются в гигантские клетки от 40 до 50 мкм в диаметре. Так организм реагиру ет на относительно инертные инородные субстанции и на вялотекущую инфекцию. Инертные тела такого типа слишком велики для фагоцитоза одним макрофагом. Гигантские клетки формируют ся на поверхности инородного тела с тем, чтобы изолировать его от окружающих тканей. В центре гранулемы часто обнаруживается инородный материал. Свойства гранулемы зависят от того, на фоне введения какого филлера она формируется.

Диагноз гранулемы, возникшей в результате реакции на введение филлера, ставится на основании клинической картины и анамнеза. Отличие гранулемы от инкапсуляции филлера (последняя происходит практически во всех случаях) состоит в том, что она сопровождается хроническим воспалительным процессом. У пациентов с грануле мой бессимптомный период длился как правило от 6 до 24 месяцев, после чего развился отек, эритема или изменение цвета кожи над филлером.

Отсроченные осложнения: биопленки и их связь с инъекциями филлеров в мягкие ткани:

Среди возможных причин развития грануле мы после введения филлера в мягкие ткани назывались введение избыточного объема препарата за одну процедуру, наличие примесей в составе препарата и неровная поверхность филлера притом, что роль биопленок в формировании гранулем остается недоказанной. По времени развития отсроченные осложнения часто совпадают с системной инфекцией, что говорит в пользу их инфекционной природы. Образование биопленок возможно при введении любых и, в особенности, длительно действующих филлеров.

Рекомендации по профилактике биопленок:

Поскольку биопленки сложно обнаружить и, тем более, устранить, необходимо сосредоточить усилия на мерах профилактики, определении факторов риска и его минимизации, на будущих исследованиях, на разработке и следовании рекомендациям.

Меры профилактики:

Образование пленки связано с типом филлера, имеющегося в тканях пациента, а также с нарушениями техники выполнения процедуры, особенно в части необходимого снижения биологической нагрузки перед процедурой. Простые профилактические меры помогают значительно уменьшить риск. Большое значение имеет правильный сбор анамнеза, чтобы узнать о том, какие филлеры ранее вводились пациенту, имеются ли у пациента нарушения свертывания, а также иммунной функции, какие были инфекции. При введении филлеров, особенно перманентных, следует строго придерживаться правил асептики. Чаще всего кожу обрабатывают спиртом, но стоит обратить внимание, что хлоргексидин, в отличие от спирта, обеспечивает более длительный антисептиче ский эффект. Во время обработки кожу необходимо слегка растягивать, чтобы антисептик попал в морщины. Также высказывались мнения о возможной целесообразности антибиотикопрофилактики непосредственно после процедуры или в дальнейшем в случае развития серьезных инфекций при введении полуперманентных и перманентных филлеров. Для предотвращения заноса микрофлоры и минимизации травмы предпочти тельно использовать иглы минимальной толщины. Пациента нужно предупредить о недопустимости использования макияжа непосредственно перед процедурой и после нее.

Минимизация факторов риска:

Следует учитывать известные факторы риска. Так, например, не следует размещать один слой филлера поверх другого, особенно в случае применения перманентных филлеров. Это потенциально увеличивает риск развития воспаления и формирования гранулем. Наиболее частая ошибка – неправильный выбор области для размещения препарата. Следует избегать введения препарата в область акне или других кожных инфекций. При наличии любых изменений кожи работать в пораженной области нужно с особой осторожностью. Инъекции в область слезной борозды ассоциируются с повышенным риском осложнений вследствие риска обструкции лимфатических сосудов. Вероятно, самой опасной в отношении образования биопленок областью являются губ из за того, что они покрыты оральной флорой, в которой представлено 500 видов бактерий.

Лечение осложнений:

В лечении осложнений следует руководство ваться выработанными алгоритмами и начинать с ранней диагностики. (Рис. 2) Следует приложить все усилия, чтобы определить, какой именно филлер вызвал осложнение. Если наблюдается флуктуация над пораженной областью, необходимо выполнить пункционное дренирование с культуральным исследованием аспирационной жидкости. Если это исследование выполняется в сторонней лаборатории, то необходимо отправлять образцы незамедлительно. Выращивание культур должно проводиться не менее 21 дня для выявления как типичных, так и атипичных возбудителей.

Начальная антибиотикотерапия должна включать по крайней мере два препарата – фторхинолоны и макролиды 3-го поколения для предотвращения закрепления бактерий на поверхностях. Была показана особая эффективность макролидных препаратов при инфекционных осложнениях после введения филлеров, вероятно, вследствие их способности накапливаться в подкожном жире, т.е., в местах размещения филлеров, а также вследствие их способности блокировать «чувство кворума».

Если антибиотиков оказалось недостаточно, то возможно введение внутрь очага высоких дозстероидных препаратов. Если вводилась гиалуроновая кислота, можно рассмотреть дополнительное введение гиалуронидазы. Хирургическая санация очага – это последняя, радикальная мера. Пример использования данного алгоритма приводится на Рис. 3. У данной пациентки пояявился очаг нефлуктуирующего воспаления после введения гиалуроновой кислоты в губы. В результате были последовательно задействованы все четыре этапа. В связи с отсутствием достаточного эффекта после введения антибиотиков, гиалуронидазы и стероидов было выполнено чрезслизистое иссечение очага, которое привело к успешному разрешению процесса.


Будущие исследования

В будущем мы ожидаем появления новых методов идентификации наличия биопленок, стратегий их профилактики и лечения, а также идентификации спектра возбудителей в составе биопленки. В ответ на накопление информации о патофизиологии биопленок при различных заболеваниях разрабатываются новые методы борьбы с ними. Так, для профилактики образования биопленок на контактных линзах сейчас используются ферменты, причем применение последних в составе комплексного лечения ускоряет деградацию биопленок. Многообещающими кажутся также исследования «чувства кворума» и способов борьбы с ним. Идут исследования в направлении совершенствования структуры и поверхности филлера после размещения его в тканях пациента, которые уменьшают его колонизацию, – а именно, по снижению его шероховатости, подбору оптимальной плотности, вязкости и структуры (полиэлектролитные мультислои). Импрегнация поверхностей серебром также снижает вероятность инфекционных осложнений. В настоящее время в ортопедии широко изучаются преимущества имплантатов с антибиотикосодержащим покрытием. Бактерии и биопленки могут погибать под воздействием лазера. Есть вероятность, что в будущем станут известны специфические гены, экспрессируемые бактериями в составе биопленок, от которых зависит устойчивость последних.

Организационные меры

Необходимо принять организационные меры для улучшения качества диагностики и регистрации осложнений, в осуществлении которых должны принять участие компании производители препаратов, медицинские центры, регуляторные органы, ведущие специалисты. Производители должны поддержать разработку единого паспорта филлера или центрального реестра. Передаваемая информация может кодироваться в целях приватности, но таким образом врач, выполняющий процедуру, или вынужденный лечить осложнение, сможет точно знать, какой именно филлер был ранее введен пациенту, в какие точки и в каких объемах. Кроме того, такие меры помогут уменьшить количество неквали цифированных инъекций, а также количество сомнительных препаратов, которые иногда применяются в салонах красоты и спа салонах.

Выводы

С ростом частоты использования филлеров для мягких тканей, и особенно, длительного действия, мы ожидаем роста числа осложнений, в том числе, наиболее серьезных, к которым относятся отсроченные осложнения. Мы классифицировали ранние, поздние и отсроченные осложнения по вызывающим их причинам. Мы высказали предположение, что отсроченные гранулемы обусловлены биопленками – распространённой проблемой, о которой в последнее время мы стали знать гораздо больше и которую очень сложно решать. Мы предложили алгоритмический подход к профилактике и лечению таких осложнений. В настоящее время мы рекомендуем сосредоточиться на общей профилактике, эффективном применении имеющихся схем лечения и организационных мерах, тогда как в будущем необходимы исследования по выявлению биопленок и их компонентов, по разработке специфических мер, направленных на профилактику их образования и снижение количества инфекционных осложнений у носителей инородного материала.

Rod J Rohrich, отделение пластической хирургии медицинского центра Университета Техаса.
по материалам allerganaesthetics.ru
5.png


5.png
Исследования. Влияет ли похудение на старение лица
Интереснейшее исследование (Facial Fat as a Key Anti-aging Target) было проведено Tomonobu Ezure, Ph.D.(Shiseido Research Center, Yokohama, Japan), сутью которого явилось изучение корреляции между количеством жировой ткани лица и изменением эластичности кожи. Выяснилось, что адипоциты (жировые клетки) принимают активное участие в жизни дермы и в частности, фибробластов - основных клеток дермы, ответственных за синтез всех её структурных элементов.

Так вот, когда жировая клетка увеличивается в объёме, то она выделяет вещества, ингибирующие экспрессию генов, ответственных за синтез эластина, коллагена и гиалуроновой кислоты фибробластами. А когда адипоцит жир теряет, то он выделяет вещества, которые воздействуют на фибробласты позитивно. Значит, когда жировые клетки толстеют, они делают кожу просторнее и тоньше, а когда худеют плотнее и более подтянутой.
Что касается изменений линии овала и формирования паттерна гравитационного старения лица при избыточном весе, то происходит это не из-за того, что мягкие ткани становятся механически тяжелее и гравитация тащит лицо к земле. Нет, это сам жир коварно ослабляет тонус кожи. Кстати, это косвенно уже подтвердили несколько лет назад был интересный эксперимент в космосе, когда измеряли тонус кожи в условиях невесомости и сниженной силы тяжести, а потом при нормальной силе тяжести. И оказалось, что изменений принципиальных нет, то есть гравитация не играет решающей роли в изменении тонуса кожи лица и тела.


Что из этого следует?

  1. Похудение полезно. При уменьшении объёма жировых клеток высвобождается адипонектин, который способствует усилению экспрессии генов, ответственных за синтез структурных веществ кожи.

  2. Липосакция бессмысленна. Это удаление и разрушение клеток, оставшиеся адипоциты сохраняют свой увеличенный размер, поэтому кожа по-прежнему будет склонна к печальному провисанию.

  3. Механическая подтяжка, в частности тредлифтинг(нити) не имеют смысла для коррекции гравитационных изменений, если говорить о перспективе. Кожа висит не потому, что ей тяжело, а потому что растолстевшие жировые клетки её заставили ослабеть.

  4. Методы, уменьшающие количество жира в жировых клетках, одновременно способствуют улучшению тонуса кожи. Лимфатический дренаж, липолитические аппаратные воздействия (в том числе, радиоволновые лифтинги), использование топических липолитиков (например, линия Lipo-Oval, антицеллюлитные средства и процедуры для тела и т. д.) полезны не только для уменьшения объёма лица или каких-то областей тела, но и для стимуляции тонуса кожи, в том числе для профилактики появления возрастных изменений.

Ну и конечно, не надо бояться, что при уменьшении веса «всё повиснет». Организм устроен хитроумно и способен (до определённых пределов) тонус кожи улучшать самостоятельно. Но речь не идёт о масштабном похудении, когда уменьшение веса составляет более 10-15 кг. В таких ситуациях может потребоваться специализированная помощь, при потере веса в несколько десятков килограмм в зрелом возрасте может понадобиться и хирургия для иссечения избытков кожи тела (лица, кстати, гораздо реже).
__

Тийна ОРАСМЯЭ-МЕДЕР - врач-косметолог, разработчик косметических средств и протоколов, создатель бренда Meder Beauty Science, главный редактор журнала «Косметические средства».
По материалам dr.Meder.ru


Роль глубоких жировых пакетов в анатомии лица

В процессе старения жировые пакеты претерпевают определенные изменения, их варианты различны. Понимание связанных с процессами старения изменений, происходящих в поверхностных и глубоких жировых пакетах, имеет большое значение для правильного планирования коррекции с применением филлеров.


Глубокие жировые пакеты:

Медиальный подглазничный жировой пакет, медиальный SOOF (Medial suborbicularis oculi fat, Medial SOOF) Прилегает к надкостнице медиальной части нижнего края орбиты, и находится под круговой мышцей глаза. Он простирается от медиального угла глаза до наружного кантуса. Кожно-скуловая связка отделяет снизу медиальный SOOF от глубокого медиального щечного жирового пакета.

Латеральный подглазничный жировой пакет, латеральный SOOF (Lateral suborbicularis oculi fat, Lateral SOOF) Располагается в латеральной части нижнего края орбиты в сагиттальной плоскости, не поднимается выше латерального кантуса. Верхняя граница образована боковым утолщением орбиты. Медиальная половина покрыта круговой мышцей глаза. Латеральный SOOF лежит выше выступающей части скулы, но не достигает верхнего края скуловой дуги. Латеральный SOOF находится над другим, более глубоко расположенным жировым пакетом, поэтому он не имеет непосредственного контакта с надкостницей. Его медиальной границей является медиальный SOOF.

Глубокий медиальный щечный жировой пакет (Deep medial cheek fat, DMCF) Расположен ниже уровня SMAS, своей верхней частью лежит под круговой мышцей глаза. Верхняя граница — это кожно-скуловая связка, которая отделяет его от медиального SOOF, латерально он граничит с глубоким щечный жиром (комок Биша) и с большой скуловой мышцей. Медиальная граница — это грушевидная связка, окружающая основание носа, а нижняя граница — это жир, находящийся под круговой мышцей рта (suborbicularis oris fat). Этот жировой пакет находится на надкостнице верхней челюсти.

Глубокий щечный жировой пакет, комок Биша (Buccal fat) располагается ниже скулы с передней стороны от нижнечелюстной ветви, окружает медиальную крыловидную мышцу верхней челюсти и жевательную мышцу. Этот жировой пакет имеет буккальное расширение, которое примыкает к медиальному щечному жировому пакету, глубокому медиальному щечному пакету, срединному щечному жировому пакету, жировому пакету круговой мышцы глаза, нижнечелюстному жировому пакету и жировому пакету преджевательной области.

Анатомия процессов старения глубоких жировых пакетов
Медиальный и боковой SOOF. Оба пакета лежат на надкостнице, и их старение характеризуется гипотрофией с низкой склонностью к птозу. Гипотрофическая инволюция медиального SOOF приводит к образованию зоны западения в инфраорбитальной области. Отмечено, что уменьшение медиального SOOF усугубляет слезную борозду и V-образную деформацию нижнего века. Медиальный SOOF поддерживает ткани нижнего века, поэтому уменьшение его объема увеличивает релаксацию ткани нижнего века и внутриглазного жирового пакета. Гипотрофия латерального SOOF уменьшает проекцию малярной области и скулы, что облегчает птоз поверхностных жировых пакетов щек.
Глубокий медиальный щечный жировой пакет (DMCF). Для этого пакета характерны постепенное и выраженное уменьшение объема и каудальная миграция.

Гипотрофия глубокого медиального щечного жирового пакета происходит в большей степени в верхних двух третях и незначительно — в нижней трети, где каудальная миграция жира компенсирует гипотрофию.

Глубокий щечный жировой пакет (Buccal fat). Часть этого жирового пакета, определяющая эстетический вид щеки, представляет собой комок Биша. В основном характеризуется старением по гипотрофическому типу. Некоторые авторы наблюдали уменьшение объема комка Биша у пожилых пациентов, которое приводит к отсутствию поддержки поверхностного медиального щечного и среднего щечного жировых пакетов, усугубляя их опущение. Другие авторы описали передненижнюю протрузию глубокого щечного жирового пакета, в результате чего увеличиваются выпуклость и обвислость щек.

Коррекция глубоких жировых пакетов

Прежде всего необходимо учитывать, что глубокие жировые пакеты в основном нуждаются в увеличении объема. Поэтому план коррекции должен предусматривать применение волюмайзера.
Филлер будет обладать лифтинговым эффектом только в том случае, если он вводится в определенные анатомические зоны внутри определенных глубоких жировых пакетов, которые, восстанавливая потерянный объем, оказывают лифтинговый эффект на поверхностные жировые пакеты.
У пациентов с типами старения 1 (гипотрофический) и 2 (гипотрофический/птотический) коррекция должна быть направлена на устранение основных дефектов, которые заключаются, в первую очередь, в уменьшении объема глубокого медиального щечного жирового пакета и, во вторую очередь, латерального SOOF. Поэтому для уменьшения жировой гипотрофии необходимо вначале увеличить объем глубокого медиального щечного жирового пакета и обеспечить первоначальный лифтинговый эффект мягких тканей щек. Затем, восстанавливая объем латерального SOOF, добиться увеличения проекции скулы, что будет еще больше усиливать лифтинговый эффект мягких тканей щек.
Пациентам с типом старения 2, следуя анатомической логике, целесообразно увеличить количество филлера, вводимого в латеральный SOOF, потому, что таким пациентам требуется лифтинговый эффект в большей степени, чем пациентам с 1м типом старения. И наконец, необходимо выполнить инъекции в медиальный SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.
У пациентов с типом старения 3 (птотический/гипертрофический) основными дефектами являются птоз и нисходящая миграция жировой ткани поверхностных жировых пакетов. В этом случае необходимо добиться лифтинга птозированных жировых пакетов путем увеличения объема латерального SOOF. Восстановление объема этого пакета увеличит проекцию скулы и обеспечит лифтинговый эффект поверхностного жирового пакета.
Следует обратить внимание на то, что не рекомендуется вводить очень большие объемы в область глубокого медиального щечного жирового пакета, потому что у этого типа пациентов нижняя часть верхней челюсти уже характеризуется гипертрофией и избытком объема. Пациентам с типом старения 3 необходимо выполнить коррекцию медиального SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.
Аналогичный подход применим по отношению к пациентам с типом старения 4 (гипертрофический/птотический), при котором необходимо увеличить объем латерального SOOF для лифтинга мягких тканей щеки и сбалансировать чрезмерный объем нижней части верхнечелюстной области. Обычно не проводят коррекцию глубокого медиального щечного жирового пакета, разве только в его верхней части, на границе с латеральным SOOF.

По материалам estet-portal.com
5.png

Сочетанная методика дермальной реконструкции: Практика тредлифтинга с химическими пилингами.
5.png
За последние 20 лет методики коррекции гравитационного птоза тканей лица претерпели большие изменения, пройдя поистине эволюционный путь от сложных хирургических операций до щадящих косметических вмешательств, подвластных врачу-косметологу. Именно легкостью и результативностью можно объяснить возросшую популярность нитевых методик. Кроме моментального визуального эффекта и применения исключительно местной анестезии следует отметить более короткий реабилитационный период и меньшую выраженность побочных явлений. Эти преимущества во многом являются решающими при выборе методики, поскольку пациент может быстро вернуться к обычному ритму жизни.
Ольга КАЛУЖИНСКАЯ, врач-косметолог, тренер компании BalanceMedEsthetic

В отличие от лигатурной подтяжки тредлифтинг имеет гораздо более высокий профиль безопасности, поскольку современные шовные материалы, такие как полидиоксанон, полимолочная кислота и поликапролактон, применяемые в сертифицированных мезонитях, обладают дополнительно асептическими свойствами и полностью подвергаются биодеградации. За счет способности мезонитей полностью рассасываться в тканях можно воспроизводить нужный косметический эффект с необходимой периодичностью. Кроме того, снижается вероятность осложнений при сочетании тредлифтинга с другими неинвазивными методиками, базирующимися на инициации воспалительных реакций.

Сочетание методики тредлифтинга с другими технологиями, основанными на стимуляции фибробластов и инициировании коллагенеза, показали высокую эффективность, подтверждаемую не только удовлетворенностью пациентов, но и данными гистологических исследований. Однако на сегодняшний день открытыми остаются вопросы подготовки пациента к процедуре и продолжительности получаемого эффекта.

Такая ситуация подразумевает поиск оптимальной комбинации процедур, не только основанной на эффекте подтяжки, но и подразумевающей уплотнение дермы.

Кроме выраженного лифтинга тканей лица нити из полидиоксанона CARA способствуют физиологической ревитализации кожи и повышению ее упруго-эластических свойств. Комбинируя тредлифтинг с такими методиками, как химические пилинги поверхностного и срединного действия, а также мезотерапией гидроксипролинсодержащими препаратами и биорепарантами, мы можем закрепить и усилить эти результаты. Главная задача, которую ставит перед собой врач-косметолог при этом, – достичь выраженного уплотнения дермы. В гистологических исследованиях, проведенных после химических пилингов, было отмечено появление вновь образованных коллагеновых и эластических волокон, расположенных параллельно поверхности кожи, что вызывает уплотнение дермы, ее натяжение и приводит к визуальному эффекту разглаживания. В сочетанных процедурах мы рекомендуем применение химических пилингов, щадящих кожу, но при этом достаточно эффективных. Нашим выбором стал MANDPRO PLUS Promoitalia (30%).

Препараты серии PRO PEEL позволяют решить огромное количество проблем, связанных с возрастными изменениями кожи, как в сочетанном протоколе с тредлифтингом, так и после процедуры. Линейные мезонити (мононити) представляют собой гладкие нити разной длины, которая подбирается в зависимости от состояния кожи пациентки и выбранной анатомической зоны коррекции. Хотя мононить не имеет выраженного подтягивающего эффекта, она способна существенно уплотнить кожу за счет стимуляции неоколлагенеза и задать вектор образования коллагена III типа, вследствие чего целесообразна установка мононитей в направлении линий Лангера.

Миндальная кислота не обладает фотосенсибилизирующей активностью, а значит, может использоваться в любое время года без риска возникновения посттравматической пигментации в сочетанной процедуре. Кроме того, реабилитационный период после процедуры тредлифтинга мезонитями в сочетании с пилингом миндальной кислотой непродолжителен. Регенераторные процессы, стимулируемые АНА-кислотой, протекают максимально мягко и атравматично.

Клинический случай

Пациентка О., 58 лет, обратилась с жалобами на дряблость кожи и изменения цветности кожи – тусклость, изменение качества кожи – сухость.
Диагноз:
L57.4. Старческая атрофия (вялость) кожи.
Цель процедуры:
омоложение кожи, укрепление кожного каркаса, ревитализация и стимуляция неоколлагенеза и пролиферации фибробластов.
Задача:
используя техники имплантации мезонитей и вспомогательную стимуляцию пилингом, добиться решения эстетических проблем – уменьшить проявления дряблости кожи и сопутствующего возрастного симптомокомплекса, выраженного в сухости, неоднородности кожного рельефа и тусклом цвете лица.



Используемые косметические средства:
мононити CARA Thread (PDO, Южная Корея)
пилинг PRO PEEL (Италия)
Рекомендованный курс: 1 раз в 2–3 месяца или в качестве подготовки к тредлифтингу модификациями COG (через 4–8 недель).
Продолжительность процедуры: 45 минут.
Протокол сочетанной процедуры:
1. Произведите демакияж. На тщательно очищенную кожу нанесите крем для топической анестезии «Эмла».
Сверху наложите пленку для эффекта окклюзии. Время экспозиции составляет 20–25 минут.
2. Тщательно удалите остатки анестетика с поверхности кожи с помощью ватных дисков и физраствора (фото 1).



3. Произведите 3-кратную антисептическую обработку кожных покровов водным раствором хлоргексидина, чтобы подготовиться к этапу тредлифтинга. Вскройте и расставьте на одноразовых салфетках необходимый стерильный инструментарий – лотки, емкости, ножницы и др. (фото 2, 3).



4. Наденьте стерильные перчатки и вскройте упаковку нитей CARA.
5. Извлекая по 1 нити из стерильной упаковки-блистера, начните производить установку нитей для тредлифтинга CARA. Рекомендованная схема основана на укреплении кожи по линиям Лангера, поэтому вводные точки выбираются ближе к медиальной части скуловой кости пациента (фото 4, 5).




6. Установите по 10 гладких (моно) нитей CARA 50 мм на игле 31G на одну сторону лица. Отступ между точками введения иглы-проводника – около 3 мм. По окончании установки произведите антисептическую обработку кожи водным раствором хлоргексидина (фото 6).

7. Повторите шаг 6 на противоположной стороне лица.
8. Возьмите миндальный пилинг MAND-PRO PEEL 30 и нанесите его на мягкий ватный диск или на перчатки, если предпочитаете наносить препарат в классическом варианте – руками (фото 7).



9. Осторожными движениями нанесите пилинг на всю область лица. Избегайте свежих следов инъекций иглпроводников после тредлифтинга.
В зонах, где установлены нити, наносите пилинг без нажима, двигаясь перпендикулярно вектору нитей, чтобы не вызвать их смещения и дискомфорта у пациента.
10. Время экспозиции пилинга – 5 минут. По окончании экспозиции возьмите нейтрализатор PRO PEEL TECH и нанесите его на всю зону лица, избегая надавливания на поверхность ватного диска (фото 8).


11. Когда нейтрализация закончится, нанесите завершающий регенерирующий крем 3GF Anti-aging Cream Dermacare мягкими движениями, не смещая кожу (фото 9).
Результат: выраженный лифтинг нижней трети лица, визуальное увеличение объема средней трети лица, формирование «треугольника молодости» за счет уплотнения тканей и здорового сияния кожи (фото 10–11).



По материалам balancemedesthetic.ru

5.png

Клинический опыт реабилитации кожи после проведенного химического пилинга и коррекции атрофических рубцов монотерапией препаратом Гиалуаль.

Автор – Абдушукурова Малика Максумовна, врач дерматолог, косметолог. Клиника «NuAnce», город Санкт-Петербург.

Сертифицированный тренер Института Гиалуаль в России.
5.png

В настоящее время коррекция атрофических рубцов на коже лица представляет собой очень большой интерес. Способов коррекции, аппаратов и препаратов на сегодняшний день не мало. К сожалению, пока нет единой схемы и тактики лечения. Поэтому, каждый врач, столкнувшийся с необходимостью корректировать и лечить данную патологию, отталкивается от своего клинического опыта, наличия того или иного оборудования в клинике, имеющихся в арсенале препаратов. Конечно, различные сочетанные протоколы могут давать наилучшие результаты, чем возможно монотерапия одним методом. В любом случае, работа с различными патологиями может сводится к нескольким этапам. Если свести к минимуму понимание, что необходимо сделать, то нам надо разрушить старые измененные ткани и воссоздать структуру дермального слоя, за счет неоколлагенеза. И если в данном случае, мы рассматриваем не только лечение рубцовых изменений, но и реабилитацию кожи, то этапы должны быть следующими:

Нормализовать трофику и улучшить микроциркуляцию кожного полотна не только в ограниченной площади поражения, нормализовать правильное функционирование клеток кожи и конкретно фибробластов дермального слоя, ведь именно им предстоит вырабатывать новые структрурные элементы межклеточного матрикса.

И на данном этапе абсолютно полностью с поставленной задачей справляется препарат Гиалуаль 1,1%. В зависимости от патологии и состоянии тканей это может быть 1-2 процедуры подготовительного этапа.

Деструкция фиброзно-изменённых участков и выравнивание рельефа кожи- здесь могут применятся различные терапевтические методы воздействия - лазерная деструкция, химические пилинги (чаще всего это ТСА-пилинг), дермабразии). Но есть еще метод работы с атрофическими рубцами - это метод субцизии иглой. При помощи иглы разрываются фиброзные тяжи втягивающие кожу. И в данном случае, нам нужно быть уверенным в правильном функционировании клеток кожи, быть уверенными в правильном физиологичном восстановлении.

И третье необходимое звено терапии - это восполнение дефицита тканей. Кто-то на данном этапе предалагает использование препаратов модифицированной ГК. Но это дает физическое восполнение дефицита. А вот препараты, способствующие восполнению путем стимуляции выработки собственных элементов межклеточного мактрикса, мне видятся более преимущественными. И в данном случае, нам вновь оказывает неоценимую помощь препарат на основе гиалуроновой кислоты с содержанием сукцината натрия - препарат Гиалуаль - в более высоких концентрациях - 1,8% и 2,2%.
Если слегка заглянуть в теорию, то известно, что причиной формирования различного рода рубцов становится то или иное повреждение кожи. И очень часто, это не только угревая болезнь, которая моет поражать не только подростков. Иногда к формированию рубцовых изменений могут приводить химические или термические ожоги.

Данный клинический пример, как раз относится к реабилитации кожи и лечению сформировавшихся атрофических рубцов после проведения химического пилинга Джеснера.

Из анамнеза

Пациентка - 27 лет, в июле 2016 обратилась к косметологу с жалобой на состояние кожи. Со слов пациентки ее беспокоили – черные точки, закрытые камедоны. Косметолог порекомендовала провести пилинг. Был проведен пилинг Джеснера в 3 слоя.

На следующий день после пилинга пациентка стала отмечать появление на коже красных, напряженных болезненных образований. Дальше картина стала нарастать и появилось большое количество пустулезных элементов. (фото 1,2).

Дальше пациентка была госпитализирована в КВД, проходила длительное лечение.
Фото, предоставленное пациенткой- (фото 1-а, 1-б)


На момент обращения ко мне, по прошествии года после, проведенного пилинга- картина при осмотре была следующая- Жирная кожа, расширенные поры телеангиоэктазии, на щеках с обеих сторон – застойные пятна и атрофические рубцы округлой формы, разного размера. Рубцовые изменения доходили до края нижней челюсти.
Было рекомендовано сочетанное применение лазеротерапии с редермализацией. Но учитывая, психоэмоциональное состояние пациентки, было принято решение о проведении монотерапии препаратом Гиалуаль.
Фото – 3,4


Проведенная терапия
Процедура – препарат Гиалуаль 1,1%- 2 мл – в стандартной микропапулльной технике по всей площади кожи лица и шеи.

Через 2 недели
Процедура – препарат Гиалуаль 1,8% - 2 мл - Субцизия каждого рубца при помощи игл 25G, с оставлением в ране препарата, по всей площади рубцовых изменений, помимо этого, было проинъецировано в линейноретроградной технике (по типу армирования – по линиям Лангера, с целью создания каркаса и натяжения кожи).
Через 1 мес
Препарат Гиалуаль 2,2% - 2 мл. Проведена такая же работа. Линейно-ретроградное армирование с субцизией рубцов.
Фото полученного результата по 4-х процедур - фото 5, 6


Через 1 мес
Процедура – Препарат Гиалуаль 2,2% - 1 мл – работа только на площади оставшихся незначительных рубцовых изменений.
Фото результата через 1 месяц после последней процедуры – фото 7,8


Через 6 мес
Процедура - Препарат Гиалуаль 1,1%- 2 мл- вновь обработка с микропапулльной технике по всей площади кожи лица и шеи.

по материалам 1nep.ru
5.png

5.png
Статья посвящена использованию препарата Ксеомин для снижения выработки кожного сала и размера пор, а также для коррекции акне и постакне.
Актуальность лечения себорейного дерматита и акне неоспорима: данные патологии встречаются часто – у 60–80 % лиц в возрасте 12–35 лет, они снижают самооценку больных, у которых возникают сложности в адаптации в социальной и интимной сфере. 30% подростков и 5 % взрослых нуждаются в активной психолого-психиатрической помощи.
Лечение больных себореей и акне всегда комплексное и включает патогенетическую терапию и адекватный домашний уход за кожей. На сегодняшний день известно, что терапия ботулиническим токсином типа А (БТА) является эффективным и безопасным методом лечения розацеа, себорейного дерматита и акне.

Сальные железы и жирная кожа
Жирность кожи связана с производством кожного сала сальными железами. Гиперпродукция и дисбаланс липидов секрета гиперплазированной сальной железой – это одно из основных звеньев патогенеза акне6.
Деятельность сальных желез регулируется в основном гормональными механизмами. Также на количество вырабатываемого кожного сала (себума) влияют состав и количество потребляемой пищи, возраст, пол и время года. Уровень секреции кожного сала максимален в возрасте от 15 до 35 лет, затем она снижается. Как правило, секреция кожного сала у мужчин значительно выше, чем у женщин.
Резюмируя, можно сказать, что все эти факторы могут объяснить вариабельность показателей выработки кожного сала.

Методы лечения
Большинство терапевтических подходов, используемых для лечения себорейного дерматита и акне, имеют различную степень эффективности и включают системные препараты, такие как изотретиноин, антибиотикотерапию и гормональные препараты, а также местные препараты, такие как наружные ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоила пероксид. Кроме того, для лечения жирной кожи используется фотодинамическая терапия и лазерные системы. Однако большинство этих методик имеют серьезные побочные эффекты, такие как тератогенность (изотретиноин), тромбофлебиты, «прорывные» кровотечения, тошнота, болезненность молочных желез (оральные контрацептивы), сухость и контактный дерматит (наружные ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоила пероксид) и др.

Ботулинический токсин
В 2002 году FDA одобрило ботулинический токсин для использования в косметологии.
В последнее время БТА стали применять для лечения розацеа, рубцов, акне и жирной кожи. Одно из первых сообщений в литературе, где упоминается потенциал для улучшения качества жирной кожи при использовании ботулинического токсина, появилось в 2008 году.

Механизмы действия ботулинического токсина на жирную кожу
Механизм действия БТA, способствующий снижению выработки кожного сала, до конца не установлен.
Известно, что ботулинический токсин расщепляет белки, участвующие в слиянии синоптического пузырька с плазматической мембраной пресинаптического нейрона терминального аксона. Данные пузырьки содержат нейромедиатор ацетилхолин. БТА блокирует высвобождение этого нейромедиатора в синаптическую щель, где обычно происходит его прикрепление к мускариновым рецепторам на постсинаптических клетках. В сальных железах находятся незрелые и зрелые себоциты, экспрессирующие мускариновые ацетилхолиновые рецепторы, которые важны для дифференцировки себоцитов и, как следствие, для выработки кожного сала. Ли и соавторы предположили, что БТA эффективно снижает выработку кожного сала за счет блокады холинергических синапсов. Также автор сообщает, что люди с жирной кожей более чувствительны к ацетилхолину (АХ), чем люди с нормальной кожей, т. к. они имеют большее количество зрелых себоцитов и большее количество АХ. Данная теория подтвердилась на практике, исследования показали, что внутрикожные инъекции ботулинического токсина значительно уменьшили себорею у лиц с жирной кожей, но не повлияли на себосекрецию у людей с нормальной кожей.
Другая версия основана на том, что чаще всего сальная железа располагается между волосяным фолликулом и мышцей, поднимающей волос, последняя стимулируется адреналином и симпатической нервной системой. Роуз и Голдберг предположили, что внутрикожные инъекции БТA снижают экскрецию кожного сала за счет нейромодулирующего эффекта БТA на мышцу, поднимающую волос.
Следовательно, можно предположить, что БТA эффективно снижает выработку кожного сала за счет блокады холинергической передачи сигнала и нейромодулирующего эффекта БТА на мышцу, поднимающую волос, но для более детального понимания данного механизма необходимы дальнейшие исследования.
Кроме того, ботулотоксин также способствует подавлению нейрогенного воспаления. БТА блокирует транспортные белки, участвующие в высвобождении воспалительных нейромедиаторов в терминалях сенсорных нервов: субстанцию Р, кальцитонин-генсвязанный пептид, нейрокинин. Таким образом, можно предположить наличие противовоспалительного действия БТА при акне.








Рис. 1. Разметка пациентки
перед проведением процедуры.



Обоснование исследования: Жирная кожа является одной из наиболее распространенных дерматологических жалоб на приеме у врача-дерматолога, косметолога. Пациенты с жирной себореей также отмечают расширение пор, акне и другие косметические проблемы.
Цель исследования: Оценка эффективности инкоботулотоксина А (инкоБТА) (Ксеомин, Merz Pharmaceuticals GmbH) при лечении угревой болезни (акне).
Тип исследования: проспективное.
Место проведения: клиника Марии Ширшаковой, Москва, сентябрь - октябрь 2018 года.
В исследование включены 12 участников: 10 женщин, средний возраст которых составил 26 лет, и 2 мужчины, средний возраст – 29 лет. В своем исследовании для оценки степени тяжести акне использовалась классификация Американской академии дерматологии (приводится в российской модификации):

  • I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;

  • II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул;

  • III степень – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;

  • IV степень характеризуется выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист; тяжесть кожного поражения находится в рамках II и III степеней.

У женщин преобладала I степень тяжести угревой болезни (у 90 %), 5 % имели II степень и оставшиеся 5 % – III степень тяжести угревой болезни соответственно. Среди мужчин – один пациент (50 %) имел I степень тяжести акне, у другого (50 %) была выявлена II степень тяжести акне. Также у 70 % женщин и у 100 % мужчин наблюдались следы постакне (рубцы).
Дизайн исследования: Всем пациентам использовалась одинаковая схема инъецирования. Дозировки инкоботулотоксина типа А варьировали от 6 до 8 ЕД на одну область введения в зависимости от пола.
Использовался препарат 100 ЕД в разведении 1:4 с 0,9 % раствором хлорида натрия. Препарат Ксеомин вводился мультифокальной внутрикожной техникой равномерно по всей зоне лица. Всем пациентам проводилась аппликационная анестезия.
Затем выполнялась разметка лица. Препарат вводился из расчета 0,25 ЕД/см2 или 0,125 ЕД/0,5 см2.
На время исследования исключалось применение системных и местных средств для лечения угревой болезни.
Методика: Всем пациентам проводилась разметка на квадранты, вертикальные линии, проведенные по срединной линии лица, через головку, талию и хвост бровей перпендикулярно к линии нижней челюсти, а также вертикальные линии две в области лба – срединная и на 3 см выше бровей, а также линию, соединяющую козелок и крыло носа, мочку уха и угол рта, делящие зоны лица на квадраты (Рис. 1). В каждый квадрат вводилось 0,125–0,25 ЕД Ксеомина внутрикожно.
Результаты
У 100 % пациентов отмечен выраженный эффект от терапии.
Фиксировались положительные эффекты от терапии:

  • отсутствие «блеска» и выраженного саловыделения у 90 % женщин и у 100 % мужчин;

  • сужение пор у 80 % женщин и у 50 % мужчин;

  • значительное «сглаживание» рубцов постакне и выравнивание рельефа кожи у всех пациентов.

Выраженное сужение пор (на 18 %) было подтверждено с помощью двухкратного измерения ширины и количества пор прибором дерматоскоп Арамо SG и программой SkinXPрro с интервалом в 14 дней (Рис. 2).

Рис. 2. Дерматоскопия прибором Арамо SG и программой SkinXPрro (измерение величины и подсчет количества пор).

Также при помощи специально проводимых проб оценивалась жирность кожи, и у всех пациентов мы наблюдали значимое снижение (на 40 %) показателей салоотделения как в Т-зоне, так и в других областях.
В результате терапии у пациентов наблюдалось также сглаживание рельефа кожи (на 16 %), небольшое разглаживание мимических морщин (на 14 %). Значительных побочных эффектов от проводимой терапии не отмечалось.

Пациентка, 32 года. До лечения Ксеомином. Фото предоставлены Ширшаковой М.А.

Пациентка, 32 года. После лечения Ксеомином. Фото предоставлены Ширшаковой М.А.

Пациентка, 28 лет. До лечения Ксеомином. Фото предоставлены Ширшаковой М.А.

Пациентка, 28 лет. После лечения Ксеомином. Фото предоставлены Ширшаковой М.А.
Выводы
Исследование показало, что внутрикожные инъекции инкоБТА Ксеомина снижают выработку кожного сала на 40 % и размер пор на 18 %, также выравнивают рельеф кожи, «сглаживают» рубцы постакне на 16 %. Кроме того, удовлетворенность пациентов после процедуры была высокой, и значительных побочных эффектов не наблюдалось. БТA эффективно снижает выработку и выделение кожного сала, и, основываясь на литературных данных, это снижение могло быть достигнуто посредством блокады холинергической передачи сигналов и нейромодулирующего эффекта БТA на мышцу, поднимающую волос.
Заключение
Внутрикожные инъекции инкоботулотоксина могут представлять собой новый, многообещающий метод лечения акне, жирной кожи и симптомокомплекса постакне.
по материалам 1nep.ru
5.png

Видеотека для врачей:

УГРЕВАЯ СЫПЬ: ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оксана Поливанова, врач, косметолог сертифицированный тренер, методист УЦ «Пластэк», Москва

Научно доказано, что угревая болезнь - это не просто косметический недостаток, а заболевание сальных желез, связанное с особенностью развития и функционированием сального волосяного фолликула, в состав которого входят: волос, фолликулярный канал, сальная железа и ее выводной проток. С данной проблемой сталкиваются люди, имеющие жирную или комбинированную, склонную к жирности кожу. Поговорим о причинах и эффективных способах коррекции акне.


Жирная основа

Развитие угревой болезни провоцируют неправильное питание, гормональный дисбаланс, стресс (отек), гиперсекреция сальной железы, фолликулярный гиперкератоз, патогенная микрофлора.

Также большое значение имеет состояние тканей вокруг сальной железы. Процесс преобразования себоцитов в кожное сало у здорового человека занимает примерно 21 день, далее оно поступает в выводной проток и попадает на поверхность кожи, образуя жирную пленку. В норме ацинус (секреторный отдел) продуцирует 20 граммов секрета сальной железы в сутки. Железы, в свою очередь, бывают: малые однодольные, двудольные, с разветвленными протоками. Состав секрета сальной железы в норме составляет совокупность таких компонентов, как:

триглицериды жирных кислот и продукты их гидролиза - более 50 процентов (защитная функция);

сквален (естественный антиокси-дант) - примерно 10 процентов;

эфиры восков - примерно 20 процентов;

свободный холестерол;

другие вещества (в том числе другие стеролы).

При гиперфункции сальной железы время преобразования себоцитов в кожное сало ускоряется в два-три раза, оно разбавляет количество эпидермальных липидов, что приводит к нарушению сцепки между ними. И появляется состояние чувствительности кожи.

Функции сальной железы:

Фунгицидная.

Антимикробная.

Антиоксидантная.

Вирусостатическая.

Предотвращение избыточной потери влаги с поверхности кожи.

Нормализация количества щелочи и кислот.

Участие в образовании кислотной мантии Маркионини.

Предотвращение избыточного испарения влаги.

Экскреция (выведение) продуктов обмена.

Частое состояние жирной кожи - вышеупомянутая «чувствительность», поэтому необходимо назначать космецевтические препараты с церамидами. Прежде чем перейти к лечебным программам, рассмотрим процесс образования акне и влияние питания и гормонов на обменные процессы в клетке.

Восстание гормонов

Неправильное питание в цепочке нарушений - первое звено. Именно оно приводит ко всем последующим нарушениям.

Инсулин - гормон поджелудочной железы; по структуре и функции ему подобен белок ИФР-1 (соматомедин С), который производится гепатоцитами. Оба они участвуют в синтезе и хранении белков, трансформации углеводов, синтезе холестерина, желчных солей и фосфолипидов. Инсулин имеет повышенную собирательную функцию («всё в дом»), при этом ничего не отдает. Чем выше уровень инсулина, тем меньше расход белков и углеводов, то есть в организме все накапливается и мало расходуется. Повышенный уровень инсулина и ИФР-1 приводит к усилению выработки дегидроэпиандростерона - гормона, который схож с тестостероном, но сильнее его в сотни раз. И когда свободный тестостерон и дегидроэпиандростерон суммируются, то сальная железа «идет в атаку», что приводит к гипертрофии сальной железы и гиперсекреции кожного сала.

Живущий в протоках сальных желез сапрофит, пропионовокислая бактерия, получает огромное количество еды и анаэробное состояние развития. Бактерии благополучно растут, размножаются, выделяют продукты жизнедеятельности, что вызывает отек сальной железы и ее воспаление. Так как все сальные железы расположены рядом друг с другом, начинается перифокальное воспаление, цепная реакция слияния и заражения сальных желез, что приводит к появлению и усугублению угревой болезни. Особенно активен этот процесс в начале пубертатного периода, с его «гормональной бурей». Большое значение имеет состояние тканей, находящихся вокруг сальных желез: отек всегда усугубляет проблему тем, что ведет к еще большему сужению выводного протока; даже микроотек, который визуально невидим, дает толчок к воспалению.

Уровень здоровья

Из-за повышения уровня прогестерона происходит предменструальный отек тканей. Стресс тоже провоцирует отек лица (и тела): при стрессе организм усиленно «хватает» натрий и воду, а если еще присоединить глюкозу, то данный изотонический раствор буквально влетает в клетки, поэтому «заедание» стресса запрещено! Если в организм постоянно попадает большое количество углеводов и такого стиля питания мы придерживаемся годами, то происходят постоянные «пики» инсулина. В итоге мы получаем состояние, которое называется инсулинорезис-тентностью рецепторов. И теперь для того, чтобы организм правильно отреагировал на поступление инсулина, количество его должно быть намного выше.

Повышенный уровень инсулина, в свою очередь, дает постоянные команды молекулярному переключателю mTOR (mammalian target of rapamycin - внутриклеточный сигнальный путь) на усиление работы клетки, а не на ее восстановление. И клетки вынуждены усиленно вырабатывать кожное сало, которое совершенно не нужно нашему организму.

Многие люди часто путают состояние инсулинорезистентности с висцеральным ожирением, с диабетом 2-го типа, кожными воспалениями, поликистозом и склерокистозом яичников, поэтому лучше довериться лабораторной диагностике крови на глюкозу и инсулин. Если суммарный показатель, поделенный на 22,5, превышает 2,2, то организм находится в стадии «опасности», то есть резистентность к инсулину повышена.

Инсулин постоянно стимулирует mTOR, который активизирует рост клетки. После 25 лет повышенная стимуляция ведет к негативным последствиям, так как растет все ненуное: онкологические клетки, висцеральный жир, развиваются воспаления. Нарушается правильное развитие предстательной железы у юношей и молочных желез у девушек в пубертатный период, идет «омоложение» многих заболеваний, появляются аллергия, акселерация, ожирение, снижается продолжительность жизни. Вот чем опасно неправильное питание с повышенным содержанием углеводов, поэтому особое внимание при акне мы обязаны уделить контролю за количеством потреб-ляемых калорий и повышением гликемической нагрузки.

Негативно сказывается на здоровье кожи и избыток белка лейцина, кислот Омега-6 и насыщенных жирных кислот.

Поэтому, решая с помощью специфической диеты проблему акне, мы решаем множество проблем организма в целом. Плюс рекомендуем пациентам правильные и умеренные физические нагрузки.

Анализ ситуации

Перейдем к методам лечения пациентов с угревой болезнью. Метод зависит от стадии акне. Косметологу никогда не стоит браться за лечение пациентки с запущенным акне, если та предварительно не обследовалась у гинеколога-эндокринолога. Учитывая высокую стоимость приема данных специалистов, советуем пациенту заблаговременно сдать анализы крови на:

свободный тестостерон;

5-тестостерон;

ФСГ;

ЛГ;

эстрадиол;

ТТГ;

Т4 свободный;

печеночные показатели;

анализ на дисбактериоз.

Женщины сдают анализы на пятый-седьмой день цикла, желательно пройти УЗИ-диагностику органов малого таза, чтобы исключить поликистоз и склерокистоз яичников. По мере необходимости, желательно получить консультацию андролога (если пациент мужчина) и гастроэнтеролога (это касается всех пациентов).

У нас свои методы

Используя различные сочетанные программы, профессиональную европейскую косметику и собственное оборудование, мы в компании «Пластэк» смогли добиться устойчивых показателей и отличных
результатов в лечении акне.

Первое правило, которого должны придерживаться все косметологи: либо «давим прыщи», либо лечим воспаление! Механическая чистка лица никогда не была спасительным методом. Я всегда использую атравматичную лечебную чистку лица, совмещенную с пилингами, массажем, аппаратной косметологией, мезотерапией и плазмолифтингом.

Рассмотрим конглобатное пустулезное акне в хронической форме. Ее лечение требует особого терпения и от пациента, и от косметолога, поскольку очень часто клиенты с такими формами акне находятся в состоянии депрессии, все методы терапии кажутся им бесполезными.

Здесь важно объяснить особенность развития процесса: акне - это не только сосредоточенное на поверхности воспаление, сюда вовлечены и более глубокие слои кожи; факторы, влияющие на развитие акне, очень редко поддаются местному лечению без системной, адъювантной (дополнительной) терапии.

Здесь придется прибегнуть к использованию антибиотиков тетрациклинового ряда («Юнидокс солютаб») в течение одного-двух месяцев, совместно с препаратами для нормализации кишечной микрофлоры.

Далее принимать антиандрогенные препараты («Андрокур», «Джес», «Ярина» и др.) и витамины (С, группы В, А, Е). Для улучшения желчеотделения подойдут гепатопротекторы и мочегонные (чтобы снять отек, можно использовать «Верошпирон», так как побочным его действием является снижение уровня андрогенов в крови), «Сиофор», который снижает уровень инсулина и всасываемость глюкозы в кишечнике.

И самое важное - не забывать о качественном, правильно подобранном индивидуальном домашнем уходе!

Стоит отметить отдельно, что если вы подозреваете у клиента кожное заболевание, вызванное клещом демодекс, то посоветуйте ему приклеить скотч на воспаленное место и походить с ним с пяти-восьми часов утра, затем снять и приклеить на предметное стекло в медицинской лаборатории. Хоть и XXI век, но такой банальный способ обеспечивает более результативное исследование.

Какие препараты заслужили уважение косметологов в лечении акне

На всех фото мы наблюдаем акне различной степени тяжести и вида. Но в каждом случае использовались в первые четыре месяца щадящая чистка и домашний уход. Всем пациентам проводилась атравматичная чистка (раз в 28-30 дней), то есть естественный процесс обновления кожи заменялся искусственным, чтобы избежать ухудшения ее состояния и освободить от лишней нагрузки рогового слоя. Затем осуществлялись процедуры аппаратной косметологии и мезотерапевтического лечения, плазмолифтинг и пилинги. После процедур назначался индивидуальный домашний уход. Через четыре месяца, как правило, воспаление стихает на фоне домашнего ухода и системного лечения, назначенного гинекологом-эндокринологом, и пустулезных элементов становится меньше.

Дело техники

Атравматичная чистка осуществляется с помощью продуктов французской профессиональной марки «Биотехнологические комплексы М120», в т. ч. ее органической линии LCBio: «Эмульсия с экстрактом ревеня», «Пенистый лосьон для жирной кожи», «Компенсирующий лосьон». Будут уместны «Отшелушивающая эмульсия», «Пилинг с О.К.», «Лосьон для дезинкрустации», концентраты «Жемчужина жизни» и «Эквилибрант», «Концентрат для жирной кожи», ампульное средство «Вита визаж»; хорошее действие оказывает массажное масло «Тайна сада». Эти препараты позволяют очистить кожу, частично снять и разрыхлить верхний роговой слой, насытить необходимыми микроэлементами.

Ионитермия. Это аппаратная процедура с использованием аппарата P.I.A. (Professional Ionithermie Assistant) от бренда «М120».

Процедура дает эффект самонагревающейся моделирующей маски и служит для улучшения гидратации и нормализации обменных процессов в коже. А мы знаем, что лечить воспаленную кожу лучше всего на фоне восстановленного pH. Увлажненная кожа всегда быстрее поддается воздействию тока ионофореза, который улучшает ее структуру и цвет. Благодаря электростимуляции улучшается циркуляция лимфы,
а маски, входящие в протокол процедуры, содержат большое количество сильнодействующих веществ (сульфат кальция, аминокислоты, водоросли, биоэкстракты).

IPL-фототерапия «Двойная вспышка» на аппарате компании Bentlon (Нидерланды). Интенсивное импульсное точечное излучение оказывает хорошее регенерирующее действие и ускоряет обменные процессы в коже, уже после первой процедуры она выглядит лучше! Действие данного аппарата направлено на борьбу с инфекцией, уменьшает вероятность образования рубцов, нормализует (успокаи-вает) работу сальных желез. Так как аппарат влияет на микроорганизмы, то само сало становится более жидким и менее агрессивным.
Фототерапия провоцирует пропионовокислую бактерию на постепенное саморазрушение.

Ионизация позволяет ввести активные ингредиенты и питательные вещества (ампульные концентраты, эфирные масла, маски) посредством гальванического электрического тока низкого напряжения. Полярность аппарата можно менять, чтобы провести важную для проблемной кожи дезинкрустацию. Под воздействием постоянного тока частично расщепляется секрет сальных желез, превращаясь в «омыляющее средство». Благодаря глубокому очищению верхних слоев кожи устраняются комедоны и пациент избавляется от «жирного лица».

Дарсонвализация. Этот метод улучшения кровообращения тормозит работу сальных желез, оказывает антисептическое действие, стимулирует регенерацию клеток и сужение пор. На данном пациенте проводилась процедура по порошку «Тирозол» (вместо талька!).

Микродермабразия. Выполняется аппаратом Bentlon Micra-brader Gold, который быстро справляется с выравниванием рельефа. Благодаря уникальной функции «Тепло-холод» можно проводить лечение кожи, доставляя клеткам больше кислорода, за счет чего фибробласты продуцируют большее количество коллагена. При этом косметические препараты активнее поглощаются клетками кожи, что для нас очень важно.

С точным прицелом

Конечно, ни одна программа лечения акне не обходится без химических пилингов. Обращаю ваше внимание на химические пилинги марки K-Surgery: гликолевый пилинг (35 или 50 процентов) и пилинг на основе салициловой кислоты (2 процентный); их можно использовать даже для чувствительной кожи, но следует корректировать время экспозиции индивидуально. Хорошо помогут справиться с акне препараты французской марки Ondevie: концентрат «Бустер регенерации» с ретиноевой кислотой (0,1 процента), «Концентрат с азуленом», флюид «Анти-акне», концентрат «Активное увлажнение» с гиалуроновой кислотой, антисептическая «Кремовая маска с камфорой&ra, quo;. Также можно прибегнуть к использованию ферментного пилинга: в его состав входят морская вода, папайя, бергамот, рисовый крахмал, олигосорс. И конечно же, не обойтись без альгинатов: «Акватона» на основе спирулины и кремовой маски «Экспресс-увлажнение» марки MCCosmetics (Испания). После процедур обязательно защищаем кожу клиентов SPF-фильтрами, так как UV-излучение провоцирует усиление свободных радикалов и стимулирует работу сальных желез, что нам совершенно не нужно при лечении кожи с акне.


Фото 1.

Этой пациентке раз в 30 дней проводили атравматичную чистку.

Использовали аппарат для фототерапии, аппарат Bentlon Micrabrader Gold с функцией «Тепло-холод».

Применили микродермабразию, ТСА, мезороллер, а также мезотерапию препаратами кремния и витамином С.

Провели программу «Ионитермия».


Фото 2.

В случае этой пациентки использовался метод плазмолифтинга, применялись ультразвуковая чистка и ионитермия.

Результат на фото - спустя месяц.


Фото 3.

Пациентке проведены атравматичная чистка лица, три процедуры фототерапии и три процедуры ионитермии.

Дважды была сделана биоревитализация. Применялись химические гликолевые пилинги и мезороллер. Результат на фото справа - спустя месяц.

Фото 4.

У пациентки был розацейный дерматит с воспалительными элементами. В процедурах использовалась линейка продуктов для чувствительной кожи с куперозом. Применялись мезотерапия и гликолевая кислота с витаминным комплексом. После снятия основного воспаления использовался аппарат «Дермаперфект» компании Bentlon (Нидерланды). Лечение проходило на фоне приема препаратов «Метронидазол», «Аскорутин», «Скинорен», «Эссливер форте». IPL-аппарат для проведения фототерапии «Двойная вспышка» дал также хороший эффект в лечении розацеа.

Помимо салонных процедур, всем пациентам были назначены строгий домашний уход и обязательное ведение пищевого дневника для гастроэнтеролога, а также систематическое лечение, прописанное гинекологом-эндокринологом. Пациенты по достоинству оценили результат, после излечения им назначена поддерживающая терапия: чистки лица раз в месяц, мезотерапия, плазмолифтинг, аппаратные методики (в зависимости от состояния кожи на данный момент). Мы получили хороший результат, используя препараты марок K-Surgery, М120 (в т. ч. линии LCbio), Ondevie, MCCosmetics и аппараты фирмы Bentlon. Теперь мы можем
поделиться этим опытом с вами. Во всех четырех случаях применялись препараты данных марок, необходимые для атравматичной чистки, и аппаратные техники.

Видеотека для врачей:

Оксана Поливанова, врач, косметолог сертифицированный тренер, методист УЦ «Пластэк», Москва

Видеотека для врачей:

Кератоз кожи, лечение и профилактика

Такое кожное заболевание, как кератоз, к сожалению, в наши дни встречается нередко. О том, что представляет собой этот недуг и как с ним бороться, мы поговорили с Оксаной Викторовной Захаровой, врачом-дерматовенерологом, косметологом, заведующей отделением дерматовенерологии и косметологии ФГБУ «ДМЦ» УДП РФ.

Что такое кератоз?

Оксана Викторовна Захарова, врач-дерматовенеролог, косметолог:

Начнем с того, что кератоз кожи - это собирательный термин, под которым понимают целую группу заболеваний невоспалительного характера, связанных с нарушением ороговения кожи. Клинически процесс может проявляться как незначительным шелушением, так и формированием утолщенных роговых наслоений. Различают фолликулярный, себорейный, актинический кератозы.

Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.

Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.

Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.


По каким причинам возникают приобретенные кератозы?

Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).

Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.

Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.

Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.

Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.

Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?

Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.

Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.

Как часто встречается это кератоз кожи?



Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.

Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?

Часть пациентов с актиническим кератозом обращаются в клинику с косметической целью, часть - облегчить сопутствующие симптомы зуда, жжения, инфицирования, травмирования. Специалисты же, в первую очередь, считают, что необходимость лечения кератозов прежде всего заключается в предотвращении риска развития плоскоклеточного рака. Лечение может быть терапевтическим и деструктивным.

Цель терапевтического воздействия - уменьшить количество элементов кератоза до применения деструктивных методов лечения.

Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.

Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.

На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:

фторурацил (крем 5% (эфудекс), 1% (Флюороплекс) и 0,5% (Carac). Является признанным стандартом лечения кератозов. Используется дважды в день в течение двух-четырех недель

имиквимод (алдара). Применяется один раз в день, два или три дня в неделю, в течение 16 недель

диклофенак 3% гель

А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?



Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.


А каковы деструктивные (абляционные) методы?

Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

Криохирургия с использованием жидкого азота является наиболее распространенным методом для лечения кератозов, но не подходит в случае гиперкератотических образований. Жидкий азот распыляется непосредственно на пораженные участки кожи с помощью криодеструктора или наносится с помощью метода «камыш» (аппликации ватным тампоном на деревянной палочке).

Криохирургия легко выполняется в амбулаторных условиях, показывает отличные косметические результаты и хорошо переносится.

2. Радиоволновая, электро- и диатермо - лазерная деструкция.

3. Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия включает в себя нанесение фотосенсибилизирующего агента - метил аминолевулината, а затем воздействие света определенной длины волны, что приводит к некрозу тканей. Фотодинамическая терапия хорошо переносится, имеет отличные косметические результаты.

4. Хирургическое удаление. Проводят зачистку поверхности кожи специальным инструментом (кюреткой).

5. Химический пилинг

раствором Джесснера (резорцин, молочная и салициловая кислоты в этаноле)

раствором трихлоруксусной кислоты 35%

6. Дермабразия. Пораженные участки кожи удаляются с помощью быстро движущейся абразивной щетки

7. Фототерапия (IPL) и фракционный фототермолиз - коагуляция элементов кератоза с помощью световой энергии. Подходит для начальных проявлений актинического кератоза.

Деструктивные методы

Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?

Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.

Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.

Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.

Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.

Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.

В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:

Избегайте загара, особенно между 10 утра и 4 вечера.

Избегайте солнечного ожога.

Используйте солнцезащитный крем с SPF 15 или выше каждый день за 30 минут до выхода на улицу. Повторно каждые два часа или сразу после купания или чрезмерного потоотделения.

Защищайте открытые участки кожи с помощью широкополой шляпы и солнцезащитных очков.

Не подвергайте новорожденных солнечному воздействию. Солнцезащитные кремы должны быть использованы для детей в возрасте старше шести месяцев.

Видеотека для врачей:

А когда необходимо обратиться к врачу?

Обратиться к врачу нужно:

Если новообразование увеличилось за короткий промежуток времени (недели или месяцы).

При травмировании или воспалении новообразования.

Если Вы заметили подозрительные изменения на коже, которые кровоточат и длительно не заживают.

Если в области актинического кератоза ощущается сильный зуд, болезненность, изменился цвет образования.

Видеотека для врачей:
5.png

Концепция сочетанного применения карбокстерапии

Ни для кого не секрет, что в современном мире на одной из первых позиций критериев красоты, пожалуй, после губ и груди, прочно стоит ягодичная часть прекрасной половины человечества. Социальные сети и интернет пестрят фотографиями этой части тела, демонстрирующими прелести, округлость, размеры и загар. Смело можно сказать, что сегодня стройные, упругие ноги и ягодицы - это тренд. Принято считать, что упругость этой зоны - преимущество молодых девушек, сидящих на диетах и проводящих часы в фитнес-залах. Еще одна проблема женщин XXIвека - это целлюлит, который очень плохо поддается коррекции физическими нагрузками. У этой проблемы иная этиология и решаться она тоже должна иначе.

В настоящей статье представлена концепция сочетанного применения карбокситерапии и нитевого лифтинга для выравнивания кожи, сокращения ее площади, коррекции локальных жировых отложений и проявлений целлюлита в области ягодиц и бедер.

Карбокситерапия

Жизнь на Земле миллиарды лет развивалась при высокой концентрации углекислоты. И углекислый газ стал необходимым компонентом обмена веществ. Эмбриологи установили, что оплодотворенная яйцеклетка в первые дни находится почти в бескислородной среде - кислород для нее просто губителен. И только по мере имплантации и формирования плацентарного кровообращения постепенно начинает осуществляться аэробный способ производства энергии. Эволюцию претерпевает не только сам плод, но и его газовая среда. Кровь плода содержит кислорода в 4 раза меньше, а углекислого газа в 2 раза больше, чем у взрослого человека. Если же кровь плода начать насыщать кислородом, он моментально погибает [1].

Теория жизни в кратком изложении такова: углекислый газ - основа питания всего живого на Земле; если он исчезнет из воздуха, все живое погибнет.

В процессе газообмена первостепенное значение имеют кислород и углекислый газ. Кислород поступает в организм вместе с воздухом, через бронхи, затем попадает в легкие, оттуда - в кровь, а из крови - в ткани. Углекислый газ проходит эту цепочку в обратном направлении: образуется в тканях, затем поступает в кровь и оттуда через дыхательные пути выводится из организма. У здорового человека эти два процесса находятся в состоянии постоянного равновесия, когда соотношение углекислого газа и кислорода составляет пропорцию 3:1.

Углекислый газ, необходим организму не меньше, чем кислород. Давление СО2 влияет на кору головного мозга, дыхательный и сосудодвигательный центры, углекислый газ также обеспечивает тонус и определенную степень готовности к деятельности различных отделов центральной нервной системы, отвечает за тонус сосудов, бронхов, обмен веществ, секрецию гормонов, электролитный состав крови и тканей. А значит, опосредованно влияет на активность ферментов и скорость почти всех биохимических реакций организма. Кислород же служит энергетическим материалом, и его регулирующие функции ограниченны [2].

Углекислота - источник жизни и регенератор функции организма, так как служит сырьем, а кислород идет на сжигание органических веществ, то есть он только энергетик.

Из 21% кислорода только 6% адсорбируются тканями тела. В отличие от кислорода на изменение концентрации углекислого газа в ту или иную сторону всего лишь на 0,1% наш организм сразу же реагирует и старается вернуть его к норме. Отсюда можно сделать вывод о том, что углекислый газ примерно в 60-80 раз важнее кислорода для нашего организма.

Роль углекислоты в жизнедеятельности организма очень многообразна:

она представляет собой прекрасное сосудорасширяющее средство;

участвует в синтезе аминокислот в организме;

играет большую роль в возбуждении дыхательного центра;

имеет седативное действие.

Подкожными инъекциями CO2 достигается гиперемия, которая имеет резорбтивное, бактерицидное и противовоспалительное, обезболивающее и спазмолитическое воздействие. Углекислота на продолжительный период улучшает кровоток, кровообращение мозга, сердца и сосудов.

Карбокситерапия (подкожное введение стерильного высокоочищенного медицинского углекислого газа) применяется при появлении признаков старения кожи, способствует коррекции фигуры, устраняет многие косметические дефекты, позволяет бороться с целлюлитом. В жировых клетках под действием диоксида углерода стимулируются процессы липолиза, в результате чего уменьшается объем жировой ткани. Курс процедур помогает избавиться от целлюлита или, по меньшей мере, уменьшить степень выраженности этого неприятного явления.

Таким образом, карбокситерапия - высокоэффективная методика, экономически привлекательная и максимально отвечающая ожиданиям, как врача, так и пациента.

Для достижения ожидаемого эффекта понадобится порядка 10 процедур карбокситерапии с применением аппарата CarboxyPen. Общий объем вводимого в ходе одной процедуры газа должен составлять не менее 120-160 см куб. (около 20 куб. см на вкол) и зависит от состояния кожи пациента и имеющихся показаний.

При проведении карбокситерапии в зоне вколов появляется гиперемия, четко показывающая область распространения СО2 от точки вкола. Газовая эмфизема слегка приподнимает кожу, создавая одутловатый вид и ощущение крепитации при пальпации. Эти явления носят кратковременный характер и проходят в течение 5-15 минут.


Рис.1. Точки введения углекислого газа.

Воздействуя на проблемные зоны, мы достигаем ряда положительных эффектов:

- уменьшения объемов жировых отложений,

- улучшения микроциркуляции в дерме и субдермальной зоне,

- выравнивания рельефа кожи.

Армирование кожи мезонитями

Далее в комплекс процедур присоединяются линейные мезонити. Использование мезонитей в косметологии относительно молодая, но уже положительно зарекомендовавшая себя методика. На сегодняшний день существует великое множество разновидностей нитей и не меньше различных методик по их введению. Каждый вид мезонити дает определенный результат. И если положительные свойства мезонитей сами по себе дают хороший результат, то в сочетании с карбокситерапией этот результат можно удвоить, если не утроить.

Известный факт, что само по себе введение мезонити из полидиоксанона оказывает ревитализирующее и омолаживающее действие. Постановка большего количества нитей по определенной схеме позволяет подтянуть, тонизировать ткани, выровнять рельеф кожи, а также оказывать мягкий липоредуцирующий эффект на подкожные жировые компартменты [3].

Тредлифтинг - популярная методика армирования, ревитализации и лифтинга тканей лица и тела стерильными рассасывающимися мезонитями Lead Fine Lift.

Полидиоксанон, из которого состоят мезонити Lead Fine Lift, - это полностью рассасывающийся биологически инертный стерильный шовный материал. Введенная подкожно полидиоксаноновая нить оказывает минимальную ответную реакцию тканей, полностью подвергается биологоческому распаду через 180-240 дней на привычные для организма углекислый гази воду.

Минимальная толщина и контролируемый распад нитей обеспечивают мягкий неоколлагеногенез. Новообразованные коллагеновые волокна можно наблюдать в радиусе от 1 до 3 мм примерно через 90 дней после имплантации без ущерба микроциркуляции и васкуляризации тканей, то есть без формирования плотного фиброза, как в случаях с нитями большого диаметра и нитями с длительным периодом распада.

Результатом имплантации линейных и спиральных мезонитей Lead Fine Lift становятся уплотнение и разглаживание кожи, а также сокращение площади кожного лоскута, что обеспечивает опосредованный лифтинговый эффект [4]. Результат наступает спустя 1,5-2 месяца и может сохраняться в течение 1–2 лет.

Показания для коррекции тела мезонитями Lead Fine Lift:
- Дряблость и увеличение площади кожи, утрата тонуса, появление морщин.
- Гравитационный птоз тканей.
- Изменение тонуса отдельных мышц и мышечных групп.
- Целлюлит, неровный рельеф тканей после липосакции и коррекция фигуры.


Рис. 2. Предполагаемые схемы имплантации линейных мезонитей Lead Fine Lift 90мм (слева - схема, разработанная врачами УЦ Beauty Expert Academy; справа - классическая схема).

Для коррекции ягодичной области используем линейные мезонити Lead Fine Lift 90мм в количестве до 100 штук, имплантируем подкожно согласно схемам (Рис. 2).

Преимущества методики тредлифтинга мезонитями Lead Fine Lift:

Тредлифтинг дает немедленный и продолжительный результат. Тканевая реакция на нити незначительна и заключается в мягком неоколлагеногенезе без ущерба микроциркуляции тканей. Легкое уплотнение соединительной ткани продолжает нести каркасную функцию сроком до 2-х лет.

Тредлифтинг позволяет создавать равномерную по толщине армирующую сетку из нитей, скорость резорбции которых одинакова во всех точках обработанной зоны и составляет 180-240 дней.

1. Тредлифтинг атравматичен: точка вкола заживает быстро и не оставляет следов. Количество гематом минимальное. Реабилитационный период - отсутствует.

2. Тредлифтинг позволяет отказаться от инфильтрационной анестезии, что исключает отеки, массивные гематомы и риски аллергических реакций.

3. Тредлифтинг успешно сочетается с другими эстетическими методиками.

4. Тредлифтинг способствует предупреждению преждевременного старения кожи.

Сочетание карбокстерапии и армирования мезонитями

Карбокситерапия не только улучшает общее соматическое состояние пациента, но также положительно сказывается на качестве кожи, разгружает венозное русло, что обеспечивает лучшее кровоснабжение тканей. В таких условиях процесс неоколлагеногенеза, индуцируемый находящимися в коже мезонитями, проходит гораздо активнее. А значит, сочетание карбокситерапии с армированием мезонитями из полидиоксанона позволяет усилить и пролонгировать эффективность обеих методик.

Таким образом, сочетание двух эффективных методик позволит добиться максимального результата в короткие сроки. Контролируемые физические нагрузки и правильное питание повысят эффективность процедур и пролонгируют полученный результат.

Список литературы:
1. Patel S1, Majmundar SH2, Physiology, Carbon Dioxide Absorption And Retention, StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.
2. O'Neill DP, Robbins PA. A mechanistic physicochemical model of carbon dioxide transport in blood. J. Appl. Physiol. 2017 Feb 01;122(2):283-295.
3. Kim J1, Zheng Z, Kim H, Nam KA, Chung KY., Investigation on the Cutaneous Change Induced by Face-Lifting Monodirectional Barbed Polydioxanone Thread, Dermatol Surg. 2017 Jan;43(1):74-80. doi: 10.1097/DSS.0000000000000925
4.
Старкова Е.Ю., Оразов М.Р. Сочетанные методы коррекции мужского лица. Инъекционные методы в косметологии 2016; 3: 89–92.

Видеотека для врачей:

5.png

АВТОРЫ:
Старкова Елена Юрьевна

пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, главный врач Beauty Expert Academy, тренер-методист международного класса

Гилядов Альберт Данилович
врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, врач-косметолог, врач-дерматоонколог, тренер Учебного центра Beauty Expert Academy

Profile

обучение врача
e_cosmetology
ЭЛЕКТРОННАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ
Видеоматериалы для врача

Latest Month

November 2019
S M T W T F S
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel