обучение врача

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!

Вы находитесь на страницах живого журнала
ВИДЕОПЛАТФОРМЫ MEDTV
MEDTV.ONLINE


СИСТЕМА ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
+ Спикеры со всего Мира
+ Синхронный перевод на русский язык
+ Постоянно пополняемая База видеоматериалов
+ Доступ с любого устройства и с любой местоположения
+ Поддержка 24/7
+ Видеоматериалы для участников проходят ручную модерацию

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Welcome!
 This livejournal of the distance education system for doctors.
MEDTV.ONLINE
+ Speakers from around the world
+ Simultaneous translation into Russian
+ Constantly updated database of video materials
+ Access to any device and any location
+ 24/7 support
+ Videos for participants are moderated manually.
office@medtv.group
imagfacebook
обучение врача

Сочетанное применение биоревитализации и ретиноевого пилинга

Основной задачей косметологии является профилактика и коррекция возрастных изменений кожи. И сегодня ни для кого не секрет, что сочетание различных методик, по-разному воздействующих на патогенетические механизмы старения, позволяет творить чудеса, не прибегая к вмешательству скальпеля хирурга. С одной из таких программ ознакомимся ниже.
59486_original.png
Инъекционные омолаживающие технологии (процедуры), а именно биоревитализация, занимают одну из лидирующих позиций среди услуг, оказываемых в медицинских клиниках и салонах. Самым популярным компонентом для интрадермального введения на данный момент является гиалуроновая кислота (ГК) - вещество, которое естественным образом присутствует в коже человека и считается самым безопасным и эффективным агентом в коррекции инволюционных изменений кожи. К плюсам биоревитализации, безусловно, стоит отнести очень быстрый и видимый результат, физиологичность, незначительное количество противопоказаний, сохранение социальной активности пациентов после процедуры, минимальный риск развития побочных эффектов и осложнений, в том числе гиперсенсибилизации кожи к компонентам препарата (так как используют ГК биотехнологического происхождения).

Почему гиалуроновая кислота считается «золотым стандартом» в косметологии?

Основное отличие соединительной ткани (в данном случае дермы) от всех тканей организма состоит в развитости межклеточного матрикса при относительно низкой концентрации клеточных структур. Межклеточный матрикс представлен протеогликанами, гликозаминогликанами, эластином и коллагеном. Именно состояние межклеточного матрикса предопределяет функциональную активность клеток дермы. В среднем у человека до 40 лет содержание ГК достаточно стабильно, а затем начинает неуклонно уменьшаться в связи со снижением синтетической активности клеток. При этом происходит уменьшение количества фибробластов и дальнейшее снижение ими синтеза компонентов межклеточного матрикса. Процесс ускоряют ультрафиолетовое облучение, курение, приём медикаментов и другие этиологические факторы окислительного стресса. Поэтому введение компонентов межклеточного матрикса, улучшающее структуру и функции межклеточного пространства, - наиболее физиологичный способ увеличения продолжительности жизни фибробластов и улучшения её «качества».

При этом, соответственно, повышается синтетическая активность этих клеток. При введении биоревитализантов в дерму наряду с классической гидратацией и увлажнением мы получаем оптимально физиологичную среду для фибробластов и этим стимулируем их миграцию и пролиферацию (за счёт связывания с рецепторами CD44 и ICAM).

Процедура биоревитализации достаточно эффективна и сама по себе, но для усиления эффекта рекомендуется сочетать её с другими омолаживающими программами, например, с лазерным омоложением, химическими пилингами. На сегодняшний день химические пилинги - одни из самых эффективных, выгодных и простых методов коррекции инволюционных изменений кожи. Однако нужно помнить о так называемом коридоре безопасности для пациентов. Необходимо понимать, что стимулирующее действие химических пилингов является опосредованным - это пролиферативная стадия в воспалительном ответе кожи. И всегда остаётся вопрос, насколько оправданы такие процедуры, когда регенераторные способности кожи снижены. Пилинги, оказывающие стимулирующее воздействие без повреждения (воспаления), считаются приоритетными и безопасными для пациентов с инволюционными изменениями кожи, так как биологическое старениеидёт преимущественно по дистрофическому типу, в отличие от фотоиндуцированного старения, протекающего по гипертрофическому типу.

В настоящее время единственный стимулирующий пилинг — ретиноевый.
Ретинол (истинный витамин А) занимает особое положение благодаря своей способности регулировать процессы пролиферации и дифференцировки клеток. Ретиноиды взаимодействуют со специфическими ядерными рецепторами базальных кератиноцитов, меланоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток: alpha- beta- gamma- RARs (retinoic acid receptor) и alpha- beta- gamma- RXRs (retinoic X receptor). В клетках кожи человека преобладают рецепторы alpha-RXRs, и при использовании ретинола наблюдается мощный стимулирующий ответ в виде повышения пролиферативной и синтетической активности клеток кожи.

Применение двух стимулирующих процедур в курсе коррекции инволюционных изменений позволяет получить максимальный результат от минимального количества процедур за относительно короткий промежуток времени. При этом перед ретиноевым пилингом необходимо проводить процедуры биоревитализации. Применение биоревитализантов перед ретиноевым пилингом патогенетически оправдано: мы создаём оптимально физиологичную среду для синтетической активности клеток. Как результат мы получаем позитивную стимуляцию дермы. И затем при нанесении ретиноевого пилинга (через 10 дней после последней процедуры биоревитализации), повышая синтетическую активность большого количества простимулированных ранее фибробластов, мы получаем выраженный омолаживающий эффект.
Показаниями к данной программе являются:

  • мелкоморщинистый тип старения;

  • выраженные морщины в периорбитальной и периоральной области;

  • инволюционные изменения кожи с гиперпигментацией;

  • старение кожи, индуцированное ультрафиолетовым излучением.

Программа сочетанного применения биоревитализации и ретиноевого пилинга в коррекции инволюционных изменений кожи.


Пациентка до курса процедур.

Клинический пример.
Пациентка 43 лет. Кожа тонкая, тип старения по Кольчугенко — мелкоморщинистый, тип кожи по Фитцпатрику — 3. Жалобы на быстрое «старение кожи», сухость кожных покровов, очень чувствительную кожу, выраженные морщины в периорбитальной и периоральной области, пигментные пятна в области щек.

Рекомендовано: 3 процедуры биоревитализации с интервалом 14 дней, препарат - ГИАЛУФОРМ БИОРЕВИТАЛИЗАНТ 1 % (Лаборатория ТОСКАНИ, Россия), и одна процедура ретиноевого пилинга через 10 дней после последней процедуры биоревитализации, препарат- BLOCK AGE PEEL CREAM (MedicControlPeel, Россия-Бразилия).

Комментарии: ГИАЛУФОРМ БИОРЕВИТАЛИЗАНТ 1 % содержит нестабилизированную биотехнологическую гиалуроновую кислоту в концентрации 10 мг/мл, что сводит к минимуму наличие в препарате чужеродных белков и не требует аллерготеста; это иммунологически инертный препарат для кожи. В препарате содержится уникальная гиалуроновая кислота с равномерным молекулярно-массовым распределением молекул, что позволяет получить равномерное распределение препарата в дерме и последовательный биологический эффект по мере биодеградации (противовоспалительное, антиоксидантное, гидратирующее действие, повышение хоминга фибробластов и макрофагов, стимуляция рецепторов CD44 и ICAM). Объём препарата 1,5 мл позволяет диффузно обработать всю эстетическую зону с дополнительной обработкой проблемных мест (участков выраженной атрофии). В результате мы получаем гидратацию кожи, миграцию клеток дермы и антиоксидантный резерв и создаём оптимальные условия для пролиферации фибробластов.
59486_original.png

Пилинг BLOCK-AGE PEEL CREAM содержит активную форму ретинола и относится к пилингам поверхностного действия, но по получаемым результатам он сравним с пилингами срединного воздействия. Необходимо также отметить, что в состав препарата входят активная форма аскорбиновой кислоты, фитиновая и гликолевая кислоты. Данный пилинг оказывает стимулирующее воздействие на фибробласты, нормализует меланогенез, при этом аскорбиновая кислота вызывает отбеливающий эффект (переводит меланин в бесцветную форму). Аскорбиновая и фитиновая кислоты обладают антиоксидантными свойствами: они защищают клетки от разрушительного действия свободных радикалов. Быстрое усвоение фитиновой кислоты клетками кожи приводит к значительному усилению обмена веществ, увеличению продукции коллагена и эластина. Гистологические исследования показали, что стимулирующее влияние ретинола на клеточные структуры кожи сохраняется в течение 4 месяцев после последнего нанесения ретиноидов, поэтому такой пилинг можно проводить 1 раз в 3-4 месяца. За счёт нормализации пигментного обмена препарат способствует отбеливанию кожи и эффективно воздействует на пигментные пятна меланинового и гемосидеринового происхождения. Особым преимуществом данного пилинга является короткий период реабилитации, не требующий прекращения социальной активности. На 2-3 сутки отмечаются покраснение и отёчность, а затем начинается шелушение кожи, длящееся от 2 до 4 дней. Во время всего периода шелушения рекомендовано применение крема VEGEFARMA CREAM (Лаборатория ТОСКАНИ, Россия).

Протокол проведения биоревитализации
Биоревитализация проводится 1 раз в 14 дней, препарат ГИАЛУФОРМ БИОРЕВИТАЛИЗАНТ 1 %, количество процедур - 3.
Перед началом процедуры проводим аппликационную анестезию местным анестетиком Анестоп крем (Pro-Medic, Италия). Время экспозиции - 25 минут. Затем обрабатываем кожу антисептиком (0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата). После этого приступаем к биоревитализации, препарат ГИАЛУФОРМ БИОРЕВИТАЛИЗАНТ 1,0 %.



Техника введения - «папулы». Игла вводится интрадермально, под минимальным углом к поверхности кожи, на длину среза иглы, срезом вверх.

Диаметр папул:
периорбитальная область - 1 мм;
овал лица, шея - 2 мм;
область декольте - до 3 мм.

Расстояние между папулами:
периорбитальная область - 2 мм;
овал лица, шея - 1 см;
декольте - 1-1,5 см.

Необходимо помнить, что размер папул увеличивается в среднем на 30 % от первоначального размера в течение 1 часа после введения препарата.

Препарат вводится равномерно от центра к периферии в периорбитальную область, вдоль морщин, по контуру лица, в область скул, вдоль носогубных складок, по продольным и поперечным морщинам лба. В области декольте препарат вводят по V-образным линиям, расходящимся от середины грудины к ключицам. На шее препарат вводят по горизонтальным линиям складок.

Время контурирования папул составляет в среднем 48 часов. Чем более дегидратирована и повреждена кожа, тем длительнее будут контурироваться папулы.

Через 10 дней после последней биоревитализации проводим ретиноевый пилинг с помощью препарата BLOCK AGE PEEL CREAM. Я в своей работе обычно предпочитаю именно этот пилинг из-за его высокой эффективности и кремообразной структуры, позволяющей равномерно распределить состав на лице и шее.

Протокол проведения пилинга
1. Очищаем кожу лица муссом CLEANSER MOUSSE (Лаборатория ТОСКАНИ, Россия). Это отличное очищающее средство для любого типа кожи. Входящие в его состав протеолитические ферменты обладают кератолитическим и антибактериальным действием, способствуют удалению кожного сала и рогового слоя с поверхности кожи и тем самым облегчают проникновение пилингового состава в дерму. Через 20 секунд после нанесения лёгкими массажными движениями смываем средство водой. Кожу просушить.
2. Обезжириваем кожу 96 % этиловым спиртом.
3. Равномерно и тщательно наносим ретиноевый пилинг BLOCK AGE PEEL CREAM на кожу лица, включая веки, шею. В течение 10 минут втираем пилинговый состав в кожу и оставляем на 8 часов. (Время экспозиции пилингового состава варьирует от 6 до 10 часов: чем кожа грубее и менее чувствительная, чем более выражены гиперкератоз и признаки увядания, тем больше время экспозиции.) Необходимо предупредить пациента, что в ходе экспозиции пилингового состава субъективно может отмечаться лёгкое пощипывание, а объективно - незначительная пастозность/отёчность кожных покровов, нарастающая ярко-выраженная эритема.
4. По истечении 8 часов пилинговый состав смываем водой с мылом (это пациент может сделать самостоятельно) и наносим на кожу крем VEGEFARMA CREAM. Данный крем содержит омега-3 и омега-6 жирные кислоты (линоленовую, олеиновую, пальмитолеиновую), а также набор аминокислот (аргинин, лизин, глицин, пролин). Крем VEGEFARMA CREAM восстанавливает гидролипидный барьер.
5. В течение 15 дней по утрам наносим солнцезащитный крем MEDISCREEN SPF 85 (MedicControlPeel, Россия-Бразилия).

В результате проведённых процедур отмечаются уменьшение периорбитальных и периоральных морщин, уменьшение выраженности пигментных пятен. Субъективно пациентка отмечает уплотнение кожи, общее увлажнение и омоложение.


Пациентка после курса процедур

Процесс биоревитализации кожи препаратами гиалуроновой кислоты представляет собой фундаментальный этап в борьбе с хроностарением кожи, а сочетание этой процедуры с пилингом даёт возможность получить максимальный омолаживающий результат за минимальное количество процедур.
59486_original.png
О.С. ВАРВАРИЧЕВА - кандидат медицинских наук, врач-дерматолог, косметолог, преподаватель УМЦ «Мартинекс», врач клиники эстетической медицины «Реформа» (Россия)
По материалам Журнал «Мезотерапия».
обучение врача

Периорбитальная область: методы коррекции

59486_original.png
Периорбитальная область: методы коррекции

Английские психологи доказали, что при взгляде на человека мы быстро пробегаем взглядом по его губам, носу, причёске, но неизменно вновь возвращаемся и фиксируем взгляд на глазах. Поэтому состояние кожи вокруг глаз влияет на восприятие человека. Однако нагрузка на кожу вокруг глаз и анатомические особенности этой зоны требуют особенного подхода в эстетическом исправлении возрастных изменений.

Анатомические особенности:
Глаза и область вокруг них выражают всю гамму человеческих чувств. Кроме того, зона вокруг глаз является своеобразным маркером возраста человека. Однако в силу своих анатомических, физиологических и функциональных особенностей она достаточно проблематична для эстетической коррекции.
Чтобы профессионально выполнять процедуру в области глаз, важно знать её анатомическое строение и особенности.
Итак, в периорбитальной зоне находятся:
1) глаз,
2) вспомогательный аппарат, который обеспечивает защиту и движение глаз, состоящий из:
а) век, защищающих глазное яблоко. Анатомически верхнее веко больше, чем нижнее, верхняя граница представлена бровью, движется за счёт сокращения мышцы, поднимающей его. Нижнее веко при раскрывании опускается под действием собственной силы тяжести;
б) слёзного аппарата;
в) мышц глаза.



Кожа в периорбитальной зоне очень тонкая. Непосредственно под кожей расположена круговая мышца глаза, закрывающая его. Глазничная перегородка – тонкая соединительнотканная мембрана, которая лежит под круговой мышцей глаза, удерживает внутриорбитальный жир, выполняющий роль амортизатора глазного яблока. Внутриорбитальный жир нижнего века делится на три порции: медиальную, срединную и латеральную. Внутренняя сторона кожи покрыта тонкой прозрачной соединительной тканью – конъюнктивой. В основе каждого века лежит плотная соединительнотканная пластинка. Хрящ служит остовом кожи вокруг глаза и за счёт своей небольшой выпуклости придаёт глазу соответствующую форму. Глаз снабжается кровью и нервами через заднюю часть глазницы. Мышцы, которые двигают глаз, прикреплены к глазному яблоку и лежат на его поверхности. Нервы, управляющие мышцей, закрывающей глаз, являются маленькими веточками лицевого нерва и входят в круговую мышцу глаза у нижнего и наружного краёв.

Каждый слой кожи периорбитальной области имеет свои гистологические особенности.

Эпидермис состоит из меньшего количества рядов клеток: число рядов клеток шиповатого слоя составляет 2–3 ряда (на других участках кожи – от 3–8 до 15 рядов); зернистый слой отсутствует; очень тонкий роговой слой; скопление тучных клеток, что объясняет реактивность кожи век и частое возникновение аллергических реакций; сальные железы однодольчатые и сосредоточены по краю век и в углах глаз; кожи век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожи. Эпидермис обладает большой проницаемостью для лекарственных и токсических веществ.

Дерма достаточно тонкая, слабо выражен сосочковый слой, относительно малое количество волокон коллагена, слабо развиты эластические волокна, чем объясняется раннее старение этой зоны. Дерма тесно связана с соединительнотканными тяжами, что обеспечивает её упругость, ограждает от чрезмерного растяжения при движениях мимических мышц. Подкожно жировой клетчатки вовсе нет.

Всё вышесказанное указывает на несовершенство барьерных свойств кожи этой области, высокую проницаемость тканей и преждевременное старение периорбитальной зоны.

С учётом возраста и типа

Учитывая указанные особенности, можно выделить следующие возрастные изменения периорбитальной зоны:
- мимические морщины в углах глаз;
- отёки;
- тёмные круги под глазами;
- грыжи верхнего и нижнего века;
- птоз верхнего века;
- контурирование носослёзной и носощёчной борозды;
- неспецифические внешние проявления старения, такие как нарушение тонуса кожи (снижение эластичности, тургора и гидратации).


Особое внимание следует обратить на возрастные изменения нижнего века, так как каждый тип этих изменений требует особенной коррекции.
59486_original.png
I тип. Изменения ограничены областью нижних век, наблюдается ослабление тонуса круговой мышцы, выпирание орбитального жира.
II тип. Изменения выходят за границы нижних век, наблюдается ослабление тонуса круговой мышцы, ослабление тонуса кожи и появление её избытка, незначительный птоз тканей щеки и появление разделения веко-щека.
III тип. Изменения затрагивают все граничащие с веками ткани, имеет место птоз тканей щёк и скуловой области, усиливающий разделение веко-щека, истончение тканей, окружающих глазницу, углубление носогубных складок.
IV тип. Дальнейшее опущение разделения веко-щека, углубление носослёзных борозд, появление «малярных мешков», опущение наружных углов глаза и обнажение склеры.

Разумеется, с некоторыми из перечисленных эстетических проблем радикально бороться под силу только пластическим хирургам. К таким состояниям можно отнести грыжи верхних и нижних век, птоз верхнего века, контурирование нижнего века. Некоторые из этих проявлений (отёки, пастозность) – удел терапевтов. Главное условие достижения положительного результата – это выбор правильной тактики.

Возможность выбора
В настоящий момент эстетическая медицина располагает множеством методов, способных значительно улучшить состояние периорбитальной зоны. Так, в таблице 1 схематически представлены возможности решения проблем в этой области.



Какую же методику выбрать? Конечно, каждая методика в данном случае имеет свои преимущества и недостатки.



На сегодняшний день в эстетической медицине для коррекции возрастных изменений мягких тканей периорбитальной зоны широко применяется методика редермализации. Использование данной методики позволяет проводить интенсивное восстановление и омоложение этой зоны с отсутствием побочных эффектов и даёт возможность пациентам сохранять полную социальную активность во время проведения интенсивного курса процедур. Суть методики заключается в восстановлении дермального слоя кожи путём прямого воздействия на фибробласты, которое осуществляется за счёт сукцината. Механизм воздействия сукцината заключается в:


  • активации метаболических процессов: клеточного дыхания, ионного транспорта, выработки энергии (АТФ);

  • мощном антиоксидантном воздействии: препятствию перекисному окислению липидов и разрушению генома клетки;

  • стимуляции синтеза коллагена и эластина;

  • стимуляции микроциркуляции.


Таким образом, в результате редермализации при воздействии сукцината эффективно происходит коррекция возрастных изменений кожи периорбитальной области.



Сочетанное применение.

На ранних этапах старения применение методики редермализации как монопроцедуры доказано множественными клиническими испытаниями и практическим применением. Если возрастные изменения мягких тканей перирорбитальной зоны затрагивают глубокие слои кожи, то правильным решением будет сочетание редермализации с другими методиками. Применение и сочетание различных методик зависит от:


  • возраста пациента;

  • типа кожи и типа старения;

  • степени выраженности возрастных изменений;

  • морщин (глубины залегания, характера возникновения, локализации).


В своей практике мы используем такие схемы ведения пациентов:
Поверхностные (эпидермальные) морщины:

  • редермализация или поверхностный пилинг + редермализация.


Дермальные морщины:

  • редермализация как монопроцедура;

  • редермализация + химический пилинг;

  • редермализация + ботулинотерапия + редермализация.


Дермальные морщины глубокие:

  • редермализация + ботулинотерапия + контурная пластика + редермализация;

  • редермализация + пластическая операция + редермализация.


Гравитационный птоз:

  • I стадия: редермализация – ботулинотерапия – контурная пластика – редермализация;

  • II-III стадия: редермализация – пластическая операция – редермализация – ботулинотерапия – редермализация.


Заключение.
Безусловно, результат коррекции возрастных изменений периорбитальной области зависит от правильной оценки возрастных изменений (выраженности и степени) и комплексного подхода к коррекции этих изменений.
Предлагаемая терапевтическая программа позволяет эффективно бороться с различными эстетическими проблемами периорбитальной зоны. Использование препарата, разработанного специально для восстановления кожи, в состав которого входят гиалуроновая кислота и сукцинат, повышает эффективность проводимых процедур и делает их максимально физиологичными. Преимуществом сочетанного применения процедур является более быстрое достижение результата. Данная программа может использоваться для коррекции других участков лица.


Оксана МИРОШНИЧЕНКО - врач-дерматокосметолог высшей категории
59486_original.png

обучение врача

Сукцинат натрия


Целебные свойства янтаря как природного биостимулятора известны человечеству давно. Благодаря этим знаниям из него научились получать янтарную кислоту и её соль, благотворно влияющую на клетки человеческого организма. Так в косметологии появился ингредиент в борьбе со старением кожи - сукцинат натрия (от лат. succinum - янтарь).

Янтарная кислота (НООС-СН2-СН2-СООН) - двухосновная предельная карбоновая кислота. Это бесцветные кристаллы, растворимые в воде и спирте. Свободная янтарная кислота, кроме янтаря, в значительных количествах содержится в незрелых ягодах, соке сахарной свеклы, ревене, алоэ, боярышнике, землянике, крапиве, полыни и других растениях, а также в продуктах спиртового брожения.
Поскольку добывать янтарную кислоту из растений и янтаря нецелесообразно, сегодня её получают путём гидрирования малеинового ангидрида. Сукцинат - это анион (-ООС-СН2-СН2-СОО-) или соль янтарной кислоты. Он образуется в цикле трикарбоновых кислот (его ещё называют циклом лимонной кислоты, или циклом Кребса). Это цикл окончательного окислительного распада всех видов клеточного топлива (углеводов, жирных кислот, аминокислот).

Механизм действия
В ходе исследований было установлено, что дыхательная цепь митохондрий (энергетических станций клетки) может использовать электроны сукцината для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и тем самым способствовать сохранению энергетического гомеостаза клеток и восстановлению многих биохимических изменений кожи. С возрастом разнообразные физиологические функции кожи, такие как дыхательная, защитная, эндокринная, абсорбционная, пигментообразующая, претерпевают ряд изменений. В большей степени это происходит из-за нарушений в образовании, транспорте и использовании клеточной энергии, а также из-за снижения активности антиоксидантной системы. В результате часть клеток деградирует, нарушается ультраструктура митохондрий, уменьшается их количество, меняется структура и функции биологических мембран.
В лечебных целях чаще всего используют соли янтарной кислоты, в частности сукцинат натрия (янтарнокислый натрий). Эффект действия сукцината (предупреждение преждевременного возрастного старения кожи лица и шеи,нормализация тургора и эластичности кожи, устранение последствий угревой сыпи, шрамов и рубцов, на лице, отёчности, пигментных пятен и другое) осуществляется через дыхательную цепь и нормализацию энергетики, а также снижение содержания активных форм кислорода.

Методы введения
Сукцинат - естественный метаболит организма, то есть образуется в процессе обмена веществ (метаболизма), поэтому с успехом может использоваться для коррекции биохимических процессов в коже. Наиболее целесообразно внутрикожное введение. В этом случае он может быть полностью использован для усиления энергетики клеток. Возможно также введение сукцината в кожу методом электрофореза. Однако такой способ сопряжён с рядом технических трудностей и неудобств, особенно в области лица. Использование сукцината в составе сывороток, лосьонов и кремов для наружного применения при возрастном старении кожи лица, шеи и рук вряд ли можно считать целесообразным, так как через эпидермис, в частности его роговой слой, сукцинат не проникает. Обстоятельных данных, подтверждающих возможность активировать биоэнергетические процессы при накожном применении сукцината натрия, нет.

Взаимодействие с другими ингредиентами
Для эстетической медицины и косметологии очень эффективно сочетание сукцината натрия с гиалуроновой кислотой. В то время как соль янтарной кислоты реактивирует энергетический обмен кожи, гидратированные цепи гиалуроновой кислоты способствуют организации пути для клеточного движения, облегчают диффузию белков и электролитов. В результате действия этих двух ингредиентов достигается эффект редермализации - восстановления функций кожи. Усиливается клеточное дыхание, активизируется метаболизм. Кожа становится увлажнённой, эластичной и сияющей, разглаживаются морщины. Для поддержания эффекта нужно с определённым интервалом времени повторять введение гиалуроновой кислоты и сукцината.

Сукцинат в медицине
Новые результаты исследований свидетельствуют о благоприятном действии сукцината при ослаблении деятельности сердца, печени, почек, поражении организма токсическими веществами. Сукцинат используется и в качестве компонента других лекарственных препаратов. Значительная устойчивость сукцинат-зависимых реакций к различным неблагоприятным воздействиям даёт возможность использовать их с целью поддержания функций органов на определённом уровне. Это особенно важно при умеренно неблагоприятных воздействиях на организм, ослабленном состоянии и старении.
Виталий КОРЖОВ - доктор медицинских наук, профессор.
обучение врача

Ботулинотерапия: от А до Я

Введение ботулотоксина - это простая, практически безболезненная манипуляция, которая занимает всего несколько минут. Но эта простота иллюзорна, так как существует множество нюансов, влияющих на её качество.
59486_original.png
Что такое ботулотоксин
Токсин ботулизма - самый сильный биологический яд в мире. Точнее - это экзотоксин, который продуцируется спорообразующим анаэробным микроорганизмом Clostridium botulinum. Его полипептидная молекула состоит из двух цепей - лёгкой (весом 50 kD) и тяжёлой (100 kD). Цепочки соединяются дисульфидной связью и дополнительно стабилизируются гемагглютинином и человеческим альбумином. Структура ботулотоксина и его биологическая активность сохраняются благодаря большой молекулярной массе комплекса. Но присутствие дополнительных белков провоцирует формирование нейтрализующих антител ко всему комплексу ботулотоксин-гемагглютинин, что может приводить к вторичной нечувствительности.
Разные коммерческие препараты ботулотоксина отличаются именно белковыми компонентами, комплексообразователями, поэтому молекулярный вес препаратов может колебаться от 150 до 900 kD. Считается, что молекулярная масса влияет на площадь распространения препарата от места введения. Хотя это достаточно спорный вопрос - есть мнение, что диффузия скорее зависит от разведения.
Выделено 8 основных серотипов ботулотоксина (от А до G) и около 20 подтипов. Самый сильный по продолжительности действия и эффективности - это тип А. Ботулотоксин необратимо блокирует нервно-мышечную передачу в двигательных нервах. Другими словами, происходит химическая денервация мышц, что проявляется слабостью, атонией мышц, а также гипогидрозом.
Хемоденервация - это обратимое явление, сократимость мышц восстанавливается вследствие спрутинга (прорастания новых нервных волокон). В последнее время появились новые данные: после спрутинга происходит активация блокированной концевой пластины, а вновь образованные волокна постепенно редуцируются.

Иммуногенность
Первичная резистентность практически не встречается. В 3-5 % вторичная нечувствительность связана с частыми инъекциями и большими дозировками, что приводит к образованию нейтрализующих антител. Профилактикой резистентности является использование наименьших эффективных доз, интервалы между инъекциями 12 недель и более, отказ от частых инъекций малыми дозами. Иммунитет к ботулотоксину - временное явление, при такой ситуации нужно воздержаться от инъекций в течение года. Человеческий альбумин не только ответственен за возможные аллергические реакции у пациентов, он может участвовать в формировании антител.
Чаще резистентность к ботулотоксину возникает в неврологической практике при применении больших доз препарата. При использовании с целью эстетической коррекции этот риск снижается, нечувствительность может развиваться через 5-8 лет регулярного применения.

Показания и противопоказания
В эстетической медицине токсин ботулизма используется для лечения мимических морщин, то есть морщин, возникающих вследствие сокращения мышц. Со складками, образованными действием силы гравитации, ботулинотерапия бороться не способна.
Можно выделить зоны оптимальной и рискованной коррекции. К первой группе относится верхняя половина лица:
морщины в области межбровья, лба, угла глаз. Ко второй - нижняя половина лица, шея и морщины спинки носа.

Абсолютные противопоказания

  • генерализованные расстройства мышечной активности (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона);

  • известная гиперчувствительность к одному из компонентов препарата;

  • локальная инфекция в зоне предполагаемой инъекции;

  • беременность;

  • лактация.

Относительные противопоказания - приём антибиотиков (аминогликозидов и спектиномицина), аспирина и других антиагрегантов, реланиума, гемофилия, общие заболевания в стадии обострения, отсутствие комплаенса.

Лекарственные взаимодействия
Введение ботулотоксина должно быть ограничено на фоне применения следующих групп препаратов:

  • антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, эритромицин, стрептомицин), тетрациклина, линкомицина, полимиксинов. Они усиливают миорелаксирующее действие токсина;

  • миорелаксантов (рокурония бромид, суксаметония хлорид и др.);

  • антагонистов кальция (верапамил, амлодипин);

  • транквилизаторов (диазепам), анестетиков.

Побочные эффекты
К счастью, все побочные эффекты, которые могут возникнуть после инъекции ботулотоксина, полностью обратимы.

Осложнения могут быть связаны:
1-я группа - непосредственно с инъекцией: гематома, боль в месте инъекции, отёчность тканей, ощущение сдавливания в области лба и другие парестезии (любая инъекция, независимо от вводимого препарата, может иметь такие последствия).
2-я группа - с индивидуальными особенностями организма: склонность к отёчности, гипотония мышц лица, атипичное расположение мышц. Всё это может привести к постоянным отёкам вокруг глаз и опусканию глабеллярной области. К тому же нельзя заранее предусмотреть появление головной боли, тошноты и гриппоподобного синдрома после инъекции.
3-я группа - с ошибками на этапе планирования: недиагностированные избытки кожи и грыжи век, недостаточно точная диагностика расположения мышц и оценка типа мимики; сюда же можно отнести завышенные ожидания пациента.
4-я группа - с техническими ошибками во время процедуры; внутри- и подкожное введение там, где требуется внутримышечное, неправильный выбор места и глубины инъекции, слишком маленькая или слишком большая доза.
Все группы осложнений, кроме первой, могут заключаться в птозе бровей или верхнего века, отёчности периорбитальной области контурировании нижнего костного края орбиты, диплопии при диффузии ботулотоксина в мышцы глаза. Даже при отсутствии этих осложнений может быть эстетически неудовлетворительный результат. При избытках кожи складки могут просто перераспределиться на другую локализацию. Например, лучики вокруг глаз станут вертикальными складками возле носа.
59486_original.png
Частая ситуация:
при блокировании лобной мышцы остаются волокна у линии роста волос, продолжающие сокращаться (у пациенток с высоким лбом). В таких случаях нужно учитывать, что диффузия препарата ограничена, и полноценной денервации можно добиться, произведя ещё один ряд инъекций. Отдельно нужно сказать о неудовлетворённом пациенте при наличии хорошего эстетического результата. Следует обязательно информировать пациентов о возможности изменения мимики после инъекции. Некоторые стремятся получить маскообразное лицо, а другие хотят полностью естественное. Это следует подробно обсудить до процедуры.

Необходимо оценить анамнез и неврологический статус пациента, ведь мимические морщины могут быть симптомом нарушения иннервации лица. Проводят стандартные мимические пробы: нахмуриться, наморщить лоб (удивиться), сощурить глаза (будто глядя на солнце), зажмуриться, улыбнуться с сомкнутыми губами и широко, оскалить зубы, надуть щёки. Обязательно проводить фотодокументацию мимических проб до процедуры и спустя две недели после. Это важный момент для подтверждения результативности лечения, особенно у пациентов с необъективной оценкой терапии.

Требования к процедуре введения ботулотоксина
Введение ботулотоксина может осуществляться только врачами, прошедшими специальное обучение. И лишь в учреждении, имеющем лицензию на медицинскую деятельность. Кабинет должен отвечать всем санитарно-гигиеническим требованиям процедурного кабинета. Перед процедурой врачом и пациентом должно быть подписано информированное согласие.

Материалы для проведения процедуры:

  • антисептик, содержащий спирт, для обработки рук;

  • антисептик, не содержащий спирт, для обработки зоны инъекции;

  • перчатки, стерильные марлевые салфетки, инсулиновые шприцы с несъёмной иглой, шприц 2,0-5,0 для разведения препарата;

  • раствор натрия хлорида 0,9 % для разведения препарата;

  • маркер для разметки кожи;

  • охлаждающий пакет;

  • противошоковая аптечка;

  • собственно ботулотоксин.

Приготовление раствора
Наиболее часто используемые разведения - 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 мл NaСl 0,9 %. Рабочий раствор готовят растворением препарата в необходимом количестве NaСl 0,9 %, имеющем температуру 6-8 °С. Это не является официальной рекомендацией производителей, но препарат, хранящийся в холодильнике или морозильной камере, нелогично разводить тёплым раствором. Во время приготовления раствора не удалять пробку с флакона, достаточно снять металлическую пластинку и проколоть резиновую пробку шприцем с физиологическим раствором. Спиртом при разведении протирать необязательно, так как пробка стерильна. При проведении инъекций уже разведённого препарата спиртом пробку протирать нужно и набирать препарат, предварительно дождавшись испарения (спирт оказывает губительное действие на ботулотоксин). Резиновую пробку желательно вообще снять, так как игла тупится при прокалывании пробки. В практике применяют оба способа.
Низкое разведение с высокой концентрацией уменьшает диффузию ботулотоксина. Значит, препарат, разведённый 1,0 мл физиологического раствора, будет действовать прицельно, даже точечно, а разведённый 2,5 мл раствора даст диффузию на определённую площадь.
В области межбровья предпочтительно работать низкими разведениями, поскольку рядом располагается несколько основных мышц-мишеней: круговая мышца глаза, мышца гордецов, сморщиватель и опускатель бровей.
При применении в этой зоне разбавленных растворов возможны осложнения за счёт диффузии на мышцы, не планируемые для обездвиживания.

Процедура
После подписания информированного согласия и проведения фотосъёмки можно приступить к процедуре. Фотографии, оценку складок, морщин и разметку делают в положении сидя. Сами инъекции можно делать сидя, полусидя и даже лёжа. Диффузия препарата не зависит от положения тела в пространстве, она в любом случае идёт по всем направлениям на определённое расстояние. Но всё-таки удобнее работать, когда пациент находится в положении полусидя с хорошо фиксированной головой.
Макияж нужно удалить, волосы убрать под шапочку. С помощью стерильных салфеток обработать кожу дезинфицирующим средством, не содержащим спирта. Произвести разметку, предварительно оценив анатомию мышц во время мимических проб. Набрать препарат в инсулиновый шприц с несъёмной иглой и произвести внутримышечные (или подкожные, или внутрикожные) инъекции. Нужно оценить расположение сосудов кожи и избежать попадания в них. Произвести инъекции, согласно произведённой разметке. Важно контролировать глубину и направление введения иглы на симметричных участках.
При соблюдении определённых требований процедура введения ботулотоксина прогнозируема, безопасна и высокоэффективна.
Екатерина ЗАПОЛЬСКАЯ - хирург, косметолог
По материалам Cabines Ukraine

59486_original.png
обучение врача

Study suggests potential new approach to treat atopic dermatitis.

How does the immune system respond to fungi on our skin? Researchers at the University of Zurich have demonstrated that the same immune cells that protect us against skin fungi also encourage the inflammatory symptoms of atopic dermatitis. An antibody therapy could alleviate this chronic inflammatory skin disease.
59486_original.png

The skin of humans and animals is densely populated by fungi. It is suspected that a small yeast species called Malassezia, which besides bacteria and viruses is part of the microflora of healthy skin, strengthens the body’s defenses and prepares the immune system for dangerous pathogens – much like certain bacteria do. Unlike with the bacteria, however, little has so far been known about the physiological processes that keep the ubiquitous fungus in check.

Immunologists at the University of Zurich have now shown that our immune system is responsible for maintaining the balance on our skin. The researchers were able to demonstrate that, in mice as well as in humans, Malassezia fungi stimulate the immune system to produce the cytokine interleukin-17. “If this cytokine isn’t released or if the immune cells that produce interleukin-17 are missing, there is nothing to stop the fungus from growing and infesting the skin,” explains Salomé LeibundGut-Landmann, professor of immunology and head of the immunology section at the Vetsuisse Faculty of UZH.

Fungus can encourage skin allergy

But what happens when the balance between the fungus and the immune system on the surface of our body is lost? There is some evidence that the usually harmless Malassezia fungus plays a role when it comes to atopic dermatitis. In this chronic inflammatory skin allergy, which affects up to 20 percent of children and 10 percent of adults, the immune system overreacts to antigens from the environment, for example house dust mites. This can lead to eczema, which is characterized by dry, inflamed and itching skin lesions, typically on the neck, forearms and legs. It is also one of the most common skin diseases in dogs.

The current study confirms that interleukin-17 production by certain immune cells, which normally provide protection against uncontrolled fungal growth on the skin, also contribute to the development of symptoms characteristic for atopic dermatitis. The fungus becomes an allergen on the skin, so to speak, and triggers an overreaction of the immune system with the respective inflammatory characteristics. This finding is supported by experiments with cells from atopic dermatitis patients carried out in cooperation with the University Hospital Zurich and ETH Zurich.

Treatment with therapeutic antibodies

“The findings of our study suggest that therapeutic antibodies that neutralize the effect of interleukin-17 could be an effective treatment for atopic dermatitis. These antibodies already exist and are being used to treat psoriasis with great success,” says LeibundGut-Landmann. However, it remains to be studied why the immune response against the Malassezia fungus can become pathological and why the normally protective mechanisms break down in atopic dermatitis patients.

SOURCE University of Zurich
59486_original.png

обучение врача

Анестезия при применении инъекционных методик

Кожа человека является самым большим органом чувств. Благодаря наличию разветвлённой сети нервных волокон, заканчивающихся в поверхностных слоях кожи чувствительными рецепторами, она обеспечивает восприятие различных видов чувствительности. В среднем, на один квадратный сантиметр человеческой кожи приходится 100-200 болевых рецепторов, 12-15 холодовых, 1-2 тепловых рецептора и около 25 тактильных. Это доказывает важность боли как защитной реакции на агрессивное воздействие окружающей среды на человека. Исходя из этого, имеет смысл рассмотреть каждый вид анестезии, останавливаясь на её преимуществах, недостатках и побочных эффектах.
59486_original.png

Инъекция = боль?
На коже человека нет участков, где бы полностью отсутствовали болевые рецепторы, однако размещены они в тканях неравномерно. Больше всего они сконцентрированы в области кончиков пальцев, на лице, а также на слизистых оболочках. Богатую иннервацию имеют сосуды, сухожилия, надкостница костей. Подкожно-жировая клетчатка содержит мало болевых рецепторов.
Чувствительность к болевым раздражителям также зависит от эмоционального состояния человека, его психики, пола (мужчины более чувствительны к боли), биоритмов (при приближении критических дней у большинства женщин повышается болевая чувствительность и значительно снижается эффект применения обезболивающих лекарств). Значительную роль в восприятии боли при проведении омолаживающих инъекционных процедур играет мотивация пациента.

Мезотерапия
Основными характеристиками инъекций при мезотерапии можно назвать:

  • поверхностное введение;

  • большое количество проколов кожи;

  • небольшой объём вводимого препарата за одну инъекцию;

  • охват инъекциями большой площади кожи (понятие мезотерапевтической зоны).

Поэтому при мезотерапии используется либо аппликационная анестезия (в силу её поверхностности действия и возможности использовать на большой площади кожи), либо анестезирование не производится. Рекомендации вообще отказаться от анестезии при мезотерапии объясняются тем, что болевые ощущения сами по себе являются стимулирующими и способствуют омоложению кожи.
Мезотерапия отличается от других инъекционных методик ещё и тем, что предполагает введение препаратов с различным механизмом действия на кожу, что может проявляться болезненностью при взаимодействии самого препарата с кожей. Например, при мезотерапии выполняются инъекции липолитических препаратов в подкожно-жировой слой. Однако при введении липолитических препаратов основную роль в возникновении болезненности играет не прокол кожи иглой, а сам препарат, вызывающий, по сути, некроз жировой клетки. В таких случаях аппликационная анестезия не будет эффективной, поэтому врачи рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные и даже глюкокортикостероидные препараты внутрь.

Инъекции ботулотоксина
Точкой приложения ботулотоксина является мимическая мускулатура лица, поэтому в основном инъекции выполняются внутримышечно. В ряде случаев специалисты выполняют внутрикожное и подкожное введение препаратов в расчёте на их диффузию в подлежащие мышцы. Тем не менее, несмотря на поверхностное введение препаратов, аппликационная анестезия не применяется из-за малого количества точек вкола препарата (в среднем от 5 до 20), в зависимости от количества обрабатываемых зон. Как правило, даже самые чувствительные пациенты легко переносят процедуру ввиду её кратковременности (5-15 минут). Для максимальной переносимости болевых ощущений при вколах иглы целесообразнее всего использовать криообезболивание или специальных криоаппликаторов. Преимуществами такого метода является быстрота, точечное и кратковременное обезболивание (5-10 секунд), отсутствие побочных эффектов.

Биоревитализация
Известно, что в основе процедуры биоревитализации лежат принципы мезотерапии, в частности принцип локальности. Поскольку для биоревитализации применяются препараты нестабилизированной гиалуроновой кислоты с высокой молекулярной массой, а 50 % всего количества гиалуроновой кислоты сосредоточено в дерме, инъекции при биоревитализации выполняются внутридермально. Как и при мезотерапии, обработке подлежат большие площади кожи (лицо, шея, декольте, тыл кистей по типу «перчаток» и другие), за одну процедуру выполняется большое количество инъекций (100-300, в зависимости от применяемой техники). В отличие от мезотерапии, где в области лица преобладают техники инъекции наппаж и папульная техника, биоревитализация позаимствовала у контурной пластики её основную технику - технику линейного ретроградного введения. Большинство схем инъецирования гиалуроновой кислоты в программах биоревитализации сочетают папульную и линейно-ретроградную технику введения. Линейно-ретроградная техника введения значительно болезненнее и травматичнее, чем папульная, поэтому биоревитализацию выполняют с применением аппликационной анестезии.

Контурная пластика
Контурная пластика отличается большим разнообразием инъекций. Так, препараты вводятся в разные слои внутриэпидермально, дермально, в подкожно-жировую клетчатку, субмускулярно, супрапериостально) и в разнообразные (с точки зрения обильности иннервации) области кожи. Инъекции выполняются в различных техниках -  линейной (антеградной и ретроградной), технике отдельных вколов, веерной и других, требуют больших объёмов препаратов (1-10 мл).
Исходя из этого, имеет смысл рассмотреть каждый вид анестезии, останавливаясь на её преимуществах и недостатках для каждой зоны инъекции.

Виды анестезии

Аппликационная анестезия
Этот вид обезболивания предусматривает нанесение анестетика в виде крема, геля, реже раствора на предполагаемую область введения иглы. Поскольку для поступления в более глубокие слои кожи препарат должен преодолеть эпидермальный барьер, предпочтительнее использовать липофильные формулы анестетиков. Водные растворы, хотя и используются для нанесения на кожу, предназначены для обезболивания слизистых оболочек, которые выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием и потому более проницаемы для анестетика.
Для увеличения глубины и скорости проникновения препарата применяется окклюзионная повязка, чаще всего в этом качестве используется полиэтиленовая плёнка. Создавая влажную тёплую среду, она усиливает межклеточную проницаемость, увеличивая глубину проникновения анестетика.
Ряд специалистов наносят обезболивающие препараты на интактную кожу и только по истечении экспозиции анестетика, непосредственно перед выполнением инъекции удаляют его остатки раствором антисептика. Однако условия окклюзии (влажная, тёплая среда, мацерация рогового слоя) облегчают проникновение инфекции с поверхности кожи в более глубокие её слои. Поэтому обработка кожи антисептиком должна проводиться обязательно до нанесения анестетика, а не после!

Преимущества: безопасна, не требует специальной подготовки специалиста для её выполнения, относительно
непродолжительна, после проведения процедуры чувствительность восстанавливается быстро, что ускоряет восстановление обычного образа жизни после инъекции.

Недостатки: требует большой затраты времени (наступает через 15-45 минут после нанесения), дорогостоящая в сравнении с инъекционными препаратами для анестезии, не обеспечивает полной блокады болевой чувствительности, а только ослабляет её (уровень ослабления болезненности зависит от факторов, перечисленных вначале).

Рис. 1. Реакция на Анестоп
Как и все лекарственные препараты, аппликационные анестетики не лишены побочных эффектов. Наиболее распространёнными являются местные реакции: транзиторная эритема (рис.1), незначительная отёчность, побледнение кожи (вследствие вазоконстрикции), ощущения жжения, пощипывания, покалывания, которые, как правило, длятся от 30 минут до нескольких часов, а также аллергические реакции, которые, к счастью, встречаются редко. Особенно ярко эти реакции проявляются при применении агрессивных спиртосодержащих антисептиков и при применении в качестве окклюзии клейкой плёнки, так как и сам клей может вызывать контактный дерматит. У клиентов с чувствительной кожей разрешение описанных выше изменений часто сопровождается шелушением, начинающимся через 24 часа и длящимся от одного до нескольких дней.

Инфильтрационная анестезия
Инфильтрационная анестезия основана на послойном пропитывании тканей раствором анестетика. Обычно она применяется при объёмной коррекции мягких тканей средней трети скул, малярной области, области губ, иногда применяется при коррекции носослёзной борозды и носогубной складки. Объём вводимого анестетика колеблется от 1 до 3 мл на 1 сторону. При внутрикожном введении филлеров целесообразна поверхностная инфильтрация. Её удобнее всего выполнять иглами 30G, 4 мм, при глубоком введении филлера используется игла 30G, 13 мм.

Преимущества: наступает быстро (1-7 минут), даёт хороший обезболивающий эффект, позволяет обезболить конкретный участок для предполагаемого вмешательства (в отличие от проводниковой анестезии, которая распространяется на всю иннервируемую заблокированным нервом область). При сочетании с вазоконстрикторами (например, с адреналином) уменьшает риск попадания в сосуд, в результате чего возникает гематома, и риск внутрисосудистого введения филлера, что может привести к развитию некроза.
Недостатки: болезненна сама по себе. Длительность анестезии обычно намного превышает длительность процедуры (1-2 часа), доставляя неудобства пациенту. Например, при применении в области губ возникает опасность ожога при употреблении горячих напитков и блюд, риск прикусывания губы. Поэтому при использовании этого вида анестезии в области губ пациенту рекомендуется не употреблять пищу, пока чувствительность не восстановится. Вызывает отёчность, слюнотечение и деформацию тканей (например, губ) (рис.2).

Рис. 2. а) до анестезии; б) сразу после инфильтрационной анестезии (1 мл ультракаина)
Но, несмотря на всё вышеперечисленное, инфильтрационная анестезия всё же более предпочтительна для этой области, так как аппликационная анестезия не обеспечивает должного уровня анестезии губ, а проводниковая требует блокировки и инфраорбитального, и подбородочного нервов, что означает намного большую площадь анестезии, чем область губ, при этом отёчность также будет наблюдаться.
При применении такого вида анестезии для объёмной контурной коррекции следует учитывать, что введённый анестетик сам по себе увеличивает объём мягких тканей, маскируя реальный дефицит объёма. В таком случае специалисту требуется развивать «3D-воображение», чтобы представлять, как будет выглядеть пациент после рассасывания анестетика и исчезновения отёка.

Проводниковая анестезия
Чаще всего проводниковая анестезия используется для блокады:
n. infraorbitalis (ветвь n. maxillaris) - для введения филлера в носогубную складку, верхнюю губу (кисетные морщины, увеличение объёма верхней губы и коррекция её контура), в малярную область, в область нижнего века (носослёзная и скуловая борозды);
n. mentalis (ветвь n. mandibularis) - для введения филлера в область нижней губы, морщин скорби, подбородочную область.
Реже блокируются n. Supraorbitalis и n. Supratrochlearis (инъекционный лифтинг бровей) и n. zygomaticofacialis (при инъекциях в области скул). При принятии решения о блокаде инфраорбитального нерва необходимо учитывать глубину и направление инъекций в области его проекции на кожу. При инъекциях в малярной области, области носослёзной борозды точки прокола кожи совпадают с выходом нерва. Если планируется выполнять глубокие инъекции перпендикулярно к коже, есть риск травмировать иглой заблокированный инфраорбитальной нерв. В случае сохранённой чувствительности клиент почувствует приближение иглы к нерву и предупредит об этом. Поэтому при глубоких инъекциях в области проекции n. Infraorbitalis на кожу безопаснее применять аппликационную анестезию.
Преимущества и недостатки: проводниковая анестезия имеет те же недостатки и преимущества, что и инфильтрационная анестезия, за исключением нескольких отличий. Она требует дополнительного обучения и опыта, равно как и хорошего знания анатомии для выполнения блокады отдельных нервных стволов. Блокада всего ствола нерва обеспечивает полную анестезию всей иннервируемой этим нервом области, что не всегда необходимо при ограниченных по площади инъекциях. Длительность анестезии может достигать 10-12 часов, что заставляет многих клиентов отказываться от неё при повторных инъекциях из-за неприятных ощущений.
Побочные эффекты зависят от действующих веществ, входящих в состав препарата. Кроме того, препараты проводниковой анестезии оказывают системное действие, могут привести к аллергическим реакциям немедленного типа. Для сведения, к минимуму риска возникновения аллергической реакции перед применением препарата выполняется внутрикожная проба. При сочетании с вазоконстрикторами эти анестетики могут провоцировать тахикардию и нарушение артериального давления. Следует избегать внутрисосудистого их введения.

Вокальная анестезия
При аллергической реакции на местные анестетики инъекционные anti-aging процедуры выполняются без анестезии. В таком случае эту роль выполняет врач, отвлекая клиента от сосредоточенности на процедуре. Однако этот метод эффективен только в том случае, если врач хорошо знает своего пациента, его образ жизни, волнующие его темы разговора, если между врачом и пациентом есть взаимное доверие. Особую важность в этом случае играет и настрой пациента. Если пациент находится в приподнятом настроении, болевые раздражения воспринимаются с меньшей силой, и наоборот - при состояниях депрессии, физического утомления, нервного истощения ощущения боли возрастают. Поэтому в случаях эмоционального и физического переутомления процедуру следует перенести на другой день.

Заключение
Таким образом, на выбор метода анестезии при инъекционных anti-aging методиках будут оказывать влияние следующие факторы:

  • площадь поверхности кожи, которая будет подвергнута инъекциям;

  • количество инъекций за процедуру;

  • анатомические особенности области инъекции;

  • обильность иннервации зоны предполагаемого инъецирования;

  • глубина инъекций;

  • состояние здоровья и эмоциональное состояние пациента.

Исходя из этих факторов, мы можем индивидуально подобрать самый эффективный, безопасный и удобный и для врача, и для пациента вид анестезии.

Наталья ЯКОВЛЕВА
врач-дерматолог, инструктор учебно-методического центра профессиональной косметологии Эколоджик
По материалам "Les Nouvelles Esthetiques"
59486_original.png
обучение врача

Ботокс, "родственники" и карта безопасной глубины введения ботулотоксина.

Ботокс, "родственники" и карта безопасной глубины введения ботулотоксина
59486_original.png
О фармакологических свойствах, возможностях и побочных эффектах Ботокса написаны сотни статей. О способах и технике его введения ведут дискуссии специалисты. Сложно добавить к портрету этого лекарственного средства хоть один штрих. Сегодня на профессиональном рынке присутствует целое семейство препаратов, содержащих ботулотоксин, но они не являются «близнецами» и имеют различные профили безопасности и эффективности, а также отличия, связанные с производством, составом и алгоритмом применения.
Ботокс, Диспорт, Лантокс, Ксеомин - все эти препараты действительно являются «ближайшими родственниками», вернее, это коммерческие названия лекарственных препаратов, представляющих одно и то же действующее вещество - токсин ботулизма типа А. Семейство это немногочисленно, но тем и ценно. Препараты ботулинического токсина типа А: Botox (Allergan Inc; США), Disport (Ipsen Pharma, Франция; Ipsen Biopharma Ltd.; Англия), Lantox (Lanzhou Pharmaceuticals; КНР), Xeomin (Merz Pharmaceuticals; Германия) являются представителями фармакологической группы холинергических лекарственных средств, уменьшающих выделение ацетилхолина. Это значит, что в отличие от других холинергических веществ они являются веществами пресинаптического действия, что выделяет их в отдельную подгруппу и делает непохожими как по применению, так и по свойствам. Группа холинолитиков пресинаптического действия представлена не только препаратами ботулинического токсина типа А, но и типа В.
Так что у этих препаратов есть «братья» - это препараты ботулинического токсина типа В: Нейроблок (Elan Plc., Ирландия) и Миоблок (Elan Pharmaceutical, США), которые также с успехом применяются в медицине. На рынке присутствовали и другие препараты ботулотоксина А, но они являлись скорее «мнимыми родственниками», то есть подделками, не прошедшими нужного фармконтроля - в основном это препараты китайского производства Refinex, Esthetox и других.

В современной истории ботулотоксин прошёл длинный путь от самого мощного смертельного природного яда до сильнодействующего нервно-паралитического яда, а затем до высокоэффективного лекарственного средства.
«Колбасный яд», «пляска святого Витта» и Наполеон.
История возникновения препаратов ботулотоксина уходит в глубину XVIII столетия, когда в Германии после употребления в пищу колбасы заболели 13 человек, шестеро из которых скончались.
«Крёстным отцом» исследования ботулотоксина можно назвать врача, учёного и сочинителя музыкальных баллад J. Kerner, который в 1817 г. опубликовал в «Газете естественных наук и фармакологии Тюбингена» описание смертельного пищевого отравления, которое, кстати, было известно ещё во времена Римской империи. Он исследовал 155 случаев заболевания, описал симптомы, лично лечил больных, вскрывал трупы, кормил отравленной колбасой кошек, кроликов, птиц и рыб, а потом препарировал тушки. Исследователь пришёл к выводу о том, что лекарства от отравления не существует и главное в этом деле - профилактика! Варить и коптить все мясные продукты - вот основное средство борьбы с «колбасным ядом».
Скорее всего, немецкому врачу были известны слова Парацельса - Dosis sola facit venenum (Только доза создаёт яд). Ведь он уже тогда предположил, что малые дозы «колбасного яда» явно будут полезны для лечения больных малой хореей, которую в те времена называли пляской святого Витта: одним из симптомов болезни являлся гиперкинез (чрезмерные непроизвольные движения), а токсин помог бы расслабить мышцы.
Следующим учёным, который заинтересовался ботулизмом, стал бельгиец E. van Ermengen. В 1897 г. он изучил образцы заражённого окорока, употребление которого вызвало отравление и смерть на церемонии Ellezelle Music Society. Вытяжкой из этого окорока E. van Ermengen накормил голубей и кроликов и выяснил, что возникающий прогрессирующий паралич мышц приводит к смерти в результате остановки дыхания. Основываясь на различных опытах, он сделал вывод, что это самый убийственный из известных человечеству токсинов (что оказалось правдой), а микроорганизм, который выделяет этот токсин, развивается в процесс консервирования мясных продуктов. Так появилась бактериальная теория, а выделенный микроб получил имя «в честь» латинского названия колбасы (botulus) - Bacillus botulinum (в настоящее время - клостридии ботулизма). В этом же году Kerner создал первую иммунную сыворотку от ботулизма.

В настоящее время известны различные серотипы ботулинического токсина:
тип А - открытый Е. van Ermengen 1896-1897 гг.;
тип В - открытый J. Leuchs в 1910 г. и G. Burke в 1919 г.;
тип Cα - открытый I. Bengston в 1922 г.;
тип Cβ - открытый H. Seddon в 1922 г.;
тип D - открытый A. Theiler и E. Robinson, K. Meyer и J. Gunnison в 1920-1927 гг.
тип E - открытый J. Gunnison и соавт. E.Д. Кушнир в 1935-1937 гг.
тип F - открытый V. Moller и J. Scheibel в 1960 г.;
тип G - открытый D. Gimenez и A. Ciccarelli в 1969 г.


Косвенно ко всей этой истории причастен и Наполеон Бонапарт: в пору беспрерывных военных кампаний император обещал премию тому, кто изобретёт надёжный способ сохранения пищи. Так появились консервы. А поскольку бескислородная среда идеальна для образования токсина ботулизма, в консервированных продуктах (без полноценной термической обработки) токсин может сохраняться годами.
«Побочный эффект»
В годы Второй мировой войны токсином заинтересовались в связи с возможностью его применения в качестве бактериологического оружия. Исследование большинства эффектов различных серотипов ботулинического токсина приходилось на этот период.
C. Lamanna в 1946 г. впервые выделил токсин типа А в кристаллической форме (именно такая форма нужна для разработки препаратов), а Burgen в 1949 г. установил, что механизм действия ботулинического токсина заключается в блокаде нервно-мышечной передачи. А. Скотт в 1973 г. впервые провёл испытание нейротоксина на животных, а затем в 1978 г. - на людях, согласно протоколу, одобренному FDA (США).
Оговоримся, что в исследованиях Скотта не было ничего антигуманного: ещё в 1950-х гг. учёные установили, что токсин, очищенный и сильно разбавленный, можно использовать в медицине для расслабления мышц.
В это время как раз были проведены испытания на животных.
Результаты поразили всех! Многократно разведённый токсин устранял косоглазие у животных. При этом токсин не всасывался с места введения, не вызывал побочных эффектов, а действие его было практически локальным.
Поиск оптимальной технологии очищения и получения кристаллического высокоочищенного ботулотоксина продолжался почти 40 лет. В декабре 1989 г., прежде всего благодаря работам офтальмолога А. Скотта, FDA (США) одобрила ботулинический токсин типа А для лечения косоглазия, гемифациального спазма (непроизвольного одностороннего сокращения лицевой мускулатуры) и блефароспазма (непроизвольного зажмуривания глаз) и дала разрешение на применение препарата под названием Ботокс - эффективного и безопасного средства в неврологии.
Десятки воодушевлённых врачей и учёных приступили к исследованию возможностей применения нейротоксина при других показаниях. С этого времени началась триумфальная история восхождения ботулотоксина на медицинский Олимп.
В 1990 г. в журналах «Дерматология» и «Хирургическая онкология» были опубликованы первые статьи об использовании ботулинического токсина типа А в косметологической дерматологии.
Были представлены результаты 17 тысяч курсов лечения (!) на 7 тысяч пациентов.
Косметические эффекты нейтротоксина помог обнаружить счастливый случай - как уже не раз случалось в фармакологии. Одна из пациенток офтальмолога J. Carruthers, лечившаяся от блефароспазма, обратила внимание на то, что морщины на её лице после лечения ботулотоксином стали менее выраженными. Получалось, что больные после инъекции ботулотоксина не только избавлялись от спазмов лицевой мускулатуры, но и получали приветливое, расслабленное и моложавое лицо в качестве… «побочного эффекта»! И хотя морщины в списке показаний к применению данного препарата не значились, врачи стали применять Ботокс не по прямому назначению. Такое заманчивое исчезновение морщин после одной инъекции ботулинического токсина типа А быстро привело к распространению этой техники. С 1995 г. число применений ботулинического токсина А для омоложения лица росло в геометрической прогрессии. Проводились конференции и семинары, несмотря на то, что показания для такого применения не были одобрены ни в Европе, ни в США. В косметологии в период с 1997 по 1999 гг. использование Ботокса увеличилось на 665 %! В итоге в 2002 году FDA одобрило применение Ботокса для устранения мимических морщин на лбу и вокруг глаз в косметологии. И началась новая эра.
Типы ботулинического токсина
Существует несколько типов ботулинического токсина (А, В, С, D, E, F, G), которые различаются по иммунологическим и химическим свойствам. Ботулотоксин не имеет вкуса, цвета, запаха и считается самым сложным белком, который способен синтезировать живой организм. Его масса соответствует верхнему пределу возможной массы белка и составляет около 150 000 атомных единиц масс, что в три раза превосходит средний размер обычной белковой цепи.
В природе не существуют вещества токсичнее. Самое ядовитое искусственно синтезированное вещество - диоксид - в 70 000 раз слабее ботулотоксина. Средняя летальная доза (LD50) для типа А составляет 0,001 мкг/кг, но наиболее токсичным считается тип D (LD50=0,0004 мкг/кг веса). И хотя ботулотоксин типа А является одним из самых ядовитых среди 7 существующих серотипов и его действие продолжается дольше остальных, он был первым и долгое время единственным на фармацевтическом рынке.
Не так давно появились препараты ботулотоксина типа В. Другие типы токсина в медицине пока не применяются, но в экспериментальной практике уже ведутся исследования по использованию типов С и F. В настоящее время изучение ботулинического токсина типа А проводится дерматологами, отоларингологами, офтальмологами, неврологами, проктологами, урологами, гинекологами, гастроэнтерологами и, конечно, косметологами и пластическими хирургами.
Структура лекарственных препаратов
Лекарственные препараты, представляющие любой серотип токсина ботулизма, состоят из самого нейротоксина, нетоксичных комплексных белков и фармацевтических вспомогательных веществ.
Дозировка препаратов выражаются в единицах действия (ЕД) или в так называемых мышиных единицах (MЕД): каждая единица соответствует средней летальной дозе (LD50) для самок мышей весом 18-22 г каждая. При инъекции препарата для человека массой 70 кг (это было установлено приблизительно - и на обезьянах, а не на человеке) смертельной считается доза 3000 ЕД (то есть 30 флаконов Ботокса).
Существующие лекарственные препараты ботулотоксина типа А - Ботокс, Диспорт, Ксеомин и Лантокс - хотя и «ближайшие родственники», но всё-таки не являются «близнецами», они имеют различные профили безопасности и эффективности, отличия, связанные с производством, составом и алгоритмом применения.


Препарат под названием Ботокс представляет собой очищенный нейротоксиновый комплекс - ботулотоксин типа А -гемагглютинин (который в лабораторных условиях вырабатывают микроорганизмы), соединённый с сывороточным альбумином человека. Хранится препарат в морозильной камере и разводится непосредственно перед введением. Он занимает лидирующие позиции на фармацевтическом рынке. Так, в 2006 г. в США было произведено 11,5 млн. процедур инъекций Ботокса. Эти инъекции, обогнав липосакцию и имплантаты молочных желёз, заняли почётное первое место среди процедур эстетической хирургии. Ботокс - самый изученный препарат, зарегистрированный более чем в 75 странах мира. В России он был одобрен Минздравом РФ в 1995 г., а с 1999 г. разрешён для применения у детей при двигательных расстройствах.
Диспорт также является очищенным комплексом ботулотоксина типа А, но отличается более низкой молекулярной массой, а следовательно, более высокой диффузией препарата в ткани, что может повышать частоту возникновения побочных эффектов. По клинической активности 3-5 ED Диспорта соответствуют 1 ED Ботокса. Одно из главных условий применения препаратов - абсолютная свежесть, поэтому очень важно соблюдать правила хранения. Для Диспорта достаточно холодильника, тогда как Ботокс должен храниться в морозильной камере. В разведённом состоянии Диспорт сохраняется не более 1 часа, а Ботокс - до 4 часов. Диспорт также одобрен в России и Евросоюзе, но не в США.
Ксеомин отличается от своих предшественников - Ботокса и Диспорта - тем, что содержит изолированный нейротоксин типа А, таким образом, он освобождён от ненужных и неэффективных комплексных белков, которые нагружают иммунную систему пациента и увеличивают риск возникновения привыкания. Чистый нейротоксин имеет низкую иммуногенность с минимальной антигенной и белковой нагрузкой на организм. По активности Ботокс и Ксеомин идентичны, но для Ксеомина характерно более быстрое начало действия. Препарат не требует заморозки и хранения в особых условиях, сохраняет стабильность при хранении при комнатной температуре до 25°C. Зарегистрирован в Германии в 2005 г. Разрешён к применению в 14 странах мира. Одобрен Минздравом РФ в качестве лекарственного препарата в 2008 г., но зарегистрирован для применения в области косметологии только в 2010 г. В Украине Ксеомин зарегистрирован в 2016 г.
Препарат Лантокс также представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, как и другие препараты ботулотоксина типа А. В его состав входят неактивные ингредиенты: желатин, сахароза и декстран. В Лантоксе, в отличие от других препаратов, токсин связан с желатином, который стабилизирует нейротоксин, сохраняя его биологическую активность.
В Ботоксе и Диспорте в качестве стабилизатора используется сывороточный альбумин. Оба стабилизатора имеют свои преимущества и недостатки: источник желатина - крупный рогатый скот; сывороточный альбумин получают от человека (здоровых доноров). Желатин, входящий в состав препарата, должен быть «кристально чистым»: вспомните о прионах и «коровьем бешенстве» (губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота). Сывороточный альбумин имеет в своём составе аминокислоту цистеин, которая усиливает агрегацию ботулотоксина и ведёт к потере его токсичности, а значит, и активности. Поэтому такие препараты содержат большую концентрацию анатоксина по сравнению с Лантоксом.
Каждая ампула Миоблока (Нейроблока) представляет собой готовый раствор для инъекций и содержит ботулотоксин типа В в комплексе с альбумином человеческой сыворотки, хлоридом натрия и сукцинатом натрия. Раствор имеет низкий рН, что даёт болезненность при инъекции. Приблизительно 1 МЕ Ботокса соответствует 40 МЕ Миоблока (Нейроблока).
Известно, что ботулотоксин В сильнее и эффективнее действует на вегетативную нервную систему, чем на соматическую. Поэтому в настоящее время разрешённое применение этого типа ботулотоксина ограничивается цервикальной дистонией. Для применения этих препаратов в косметологии необходимы дополнительные исследования.
Механизм действия
При инъекции любого препарата ботулотоксина в тканях происходит разделение нейротоксина и белкового комплекса. Считается, что механизм действия нейротоксина обусловлен блокадой пресинаптической мембраны и нарушением выделения медиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
В зависимости от типа ткани нарушается холинергическая нервно-мышечная передача или холинергическая вегетативная передача импульсов к потовым, слёзным, слюнным железам или к гладким мышцам. И хотя до конца этот процесс пока не изучен, данный механизм действия является наиболее вероятным. При обычной внутримышечной инъекции начало действия приходится на 2-3 сутки, максимум на 14-15 сутки, а через 45 суток эффект начинает медленно угасать. Блокада передачи импульса в синапсе является необратимой. Считается, что возобновление прохождения импульса через синаптическую щель происходит за счёт образования новых коллатералей у нервных волокон. Таким образом, вся поперечно-полосатая мускулатура, гладкие мышцы и потовые железы являются потенциальными органами-мишенями для лечения ботулиническим токсином. Ботулинический токсин в течение некоторого времени концентрируется в месте его внутримышечного введения, где подвергается частичному метаболизму, затем попадает в системный кровоток. В организме он очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур. Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.
Яд-спасатель
В настоящее время препараты ботулотоксина показаны при лечении любой доступной для его введения мышцы, находящейся в состоянии патологического сокращения. Вот далеко не полный перечень заболеваний, при которых препараты ботулотоксина просто необходимы:
·       страбизм (косоглазие)
·       блефароспазм;
·       спастическая кривошея;
·       фокальные дистонии;
·       тики;
·       спастичность;
·       головная боль напряжения;
·       детский церебральный паралич (старше 2-х лет);
·       гемифациальный спазм;
·       миофасциальные боли;
·       тремор;
·       локальный гипергидроз;
·       спастическая дисфония;
·       фарингеальная дистония;
·       дистония конечностей;
·       эзофагеальная ахалазия;
·       спастический мочевой пузырь;
·       вагинизм;
·       спазм сфинктеров прямой кишки;
·       анальные трещины;
·       энтропион;
·       защитный птоз.
Существуют и более редкие заболевания, при которых препараты ботулотоксина являются практически единственным лекарством, устраняющим причину заболевания. Например, феномен «крокодиловых слёз», который был описан впервые в 1928 г. (до сих пор в мире зарегистрировано чуть более сотни случаев). Это слезотечение, возникающее во время еды, связано с поражением лицевого нерва. Больной непроизвольно плачет, когда жуёт, особенно при употреблении твёрдой или острой пищи.
Или синдром Люси Фрей - приступообразно возникающая боль в области виска, уха и нижней челюсти, сопровождающаяся гиперемией кожи и усиленным потоотделением. Приступы провоцирует горячая пища, физическая нагрузка, перегревание, эмоциональный стресс. Считается, что в основе синдрома - поражение ушно-височного нерва. Ещё недавно единственным радикальным способом лечения являлось пересечение ушно-височного нерва.
Другие показания для лечения ботулиническим токсином ещё изучены недостаточно - среди них «теннисный» локоть (мышечное напряжение), миоклонус нёба, заикание, нистагм, гиперплазия предстательной железы. Все эти болезни ждут заключения исследователей по поводу эффективности нейротоксина в этих случаях.
В эстетической медицине показаниями для применения ботулотоксина типа А являются мимические морщины в области лба, межбровной и параорбитальной зонах, спинки носа, подбородка, горизонтальные и вертикальные морщины шеи, углов рта и области декольте.
Противопоказания
Противопоказания к применению ботулотоксина немногочисленны и обусловлены основным механизмом его действия - это любые заболевания с нарушением холинергической передачи. Нельзя применять ботулотоксин одновременно с лекарственными препаратами, нарушающими эту передачу, например, с аминогликозидами или миорелаксантами. Лекарства, препятствующие свёртыванию крови (такие как аспирин), могут увеличивать риск кровотечения.
Особую осторожность необходимо соблюдать по отношению к беременным, поскольку клинические испытания на беременных не проводились и отдалённые результаты неизвестны. Интересно, что за всё время применения препаратов ботулотоксина не описано ни одного случая гиперчувствительности (аллергии).
Возможны реакции на вспомогательные компоненты препарата, но не на сам ботулотоксин.
И всё-таки это яд!
Побочное действие может наблюдаться у всех лекарственных препаратов, и ботулотоксин - не исключение. Любые побочные эффекты можно разделить на местные (возникающие на месте введения) и системные (возникающие после попадания лекарства в системный кровоток). Все побочные неблагоприятные эффекты (как впрочем, и положительные лечебные) являются полностью обратимыми.
Из местных (локальных) реакций - это микрогематомы, которые рассасываются в течение недели, непродолжительные болевые ощущения в месте инъекции. Кроме этого, возможно распространение действия препарата на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции, для которых инъекция не была предназначена. Такие побочные эффекты зависят от области введения ботулинического токсина и проявляются в виде потери мышечного тонуса у данной группы мышц. Например, при лечении блефароспазма может возникнуть птоз или слезотечение, если действие препарата распространится на мышцы верхнего века или гладкие мышцы слёзных желёз. Такие побочные эффекты обычно не требуют лечения и проходят в течение 30 дней.
Остальные «сюрпризы» могут возникнуть только из-за некачественного выполнения процедуры самой инъекции - повреждения иглой проходящих в месте инъекции нервов или сосудов, что возможно при введении любого препарата, а не только ботулотоксина.
Системные побочные эффекты характерны при применении больших доз препаратов (200 ЕД и больше). Такие дозы используют при лечении неврологических заболеваний, где препарат вводят в большие по объёму поперечно-полосатые мышцы. В косметической медицине подобные дозировки, как правило, не используются. К системным побочным эффектам относят общую слабость, которая в течение недели постепенно проходит.
И последнее - антигенные свойства: вся фармацевтическая промышленность борется с ними, изобретая всевозможные препараты ботулотоксина. По статистике, антитела образуются у 1-5 % пациентов после повторных инъекций.
Риск образования антител при назначении ботулотоксина зависит от различных факторов.
Один из них - промежутки между инъекциями. Они должны быть как можно длиннее.
Второй фактор - количество единиц вводимого препарата при каждой процедуре. Оно должно быть как можно меньше. Образованию антител способствуют введение больших доз (более 250 ЕД), что опять же характерно для неврологической практики.
Третий фактор - это выбор самого препарата, поскольку каждый из них обладает определённой биологической активностью (высокая специфическая биологическая активность свидетельствует о низком риске образования антител).
Препараты ботулотоксина по своей биологической активности располагаются в следующей последовательности: Миоблок (Нейроблок) - 5, Ботокс - 60, Диспорт - 100, Ксеомин - 167 МЕ/нг ботулинического нейротоксина. Следовательно, для Миоблока и Нейроблока риск развития толерантности достаточно высок, а для Ксеомина - наиболее низок.
Правила, которые необходимо соблюдать в эстетической медицине при применении ботулотоксина:
1.     Для снижения болезненности и профилактики появления микрогематом необходимо прикладывать лёд на область введения до и после инъекций и использовать самые тонкие иглы.
2.     Всегда держать в поле зрения шкалу шприца вне зависимости от места инъекции или направления кончика иглы.
3.     Избегать попадания препарата в кровеносные сосуды.
4.     Соблюдать анатомические границы областей.
5.     Располагать кончик иглы в направлении от глаза.


Для информации
По данным FDA (США), за период 1989-2003 гг. инъекции Ботокса привели к смерти пациентов в 28 случаях. В 2008 г. FDA выпустило предостережение, что применение Ботокса может вызвать нарушение дыхания и другие побочные действия.
Все эти случаи не имеют отношения к эстетической медицине - они возникали при медицинском применении больших доз препаратов в терапии спастического паралича как у взрослых, так и у детей. Обратим ваше внимание, что данное заболевание не значится в показаниях к применению ботулотоксина у детей и здесь врачи действовали на свой страх и риск, поскольку дозирование, курсы и схемы лечения таких заболеваний не разработаны. Случаи смертельных исходов у взрослых нельзя определённо связать с применением ботулинического токсина, поскольку они могли быть следствием течения имеющихся у больных заболеваний.
На сегодняшний день в FDA (США) не поступало информации о системных побочных действиях препаратов, применяемых для косметических целей. Но всё же в базе данных ВОЗ зарегистрировано 1017 сообщений о неблагоприятных побочных реакциях на ботулинический токсин.
Несомненно, Ботокс дитя XXI века. Если одна инъекция ботулотоксина может убрать с лица «греческую маску трагедии», «гусиные лапки», «линии хмурости» или «линии сна», сделать лицо более молодым и приветливым, надо задействовать эту технику - эта логика ещё в XX веке выглядела совершенно неестественно. Но времена меняются, а с ними взгляды, мысли и суждения, и теперь мы не смотрим на ботулотоксин как на яд, вызывающий страшную болезнь ботулизм: сейчас это лечебный препарат, который помогает многим.
Ирина ВИНОГРАДОВА
зав. кафедрой фармакологии и ОЭФ Петрозаводского государственного университета,
доктор медицинских наук, профессор

По материалам Season of Beauty

59486_original.png
обучение врача

Анатомия зоны вокруг глаз

59486_original.png

Анатомия зоны вокруг глаз

Веки и периорбитальная область представляют собой единый  комплекс, состоящий из множества анатомических структур которые подвергаются изменениям в ходе хирургической манипуляции

Анатомия верхних и нижних век1 (377x400, 53Kb)
1 - Складка верхнего века
2 - Борозда верхнего века
3 - Внутренний кантус
4 - Носослезная борозда
5 - Разделение веко-щека
6 - Складка нижнего века
7 - Горизонтальная ось глаза
8 - Боковой кантус
9 - Верхнее веко

Кожа век - самая тонкая на теле. Толщина кожи век менее миллиметра.

В отличие от других анатомических областей, где под кожей лежит жировая клетчатка, прямо под кожей век лежит плоская круговая мышца глаза, которая условно делится на три части: внутреннюю, срединную и наружную.
Внутренняя часть круговой мышцы глаза находится над хрящевыми пластинками верхнего и нижнего век, срединная над внутриорбитальным жиром, наружная находится над костями орбиты и вплетается вверху в мышцы лба, а внизу - в поверхностную мышечно-фасциальную систему лица (SMAS).
Круговая мышца глаза защищает глазное яблоко, осуществляет моргание, несет функцию "слезного насоса".

Анатомия верхних и нижних век2 (442x400, 123Kb)
1 - Лобная мышца
2 - Наружная часть круговой мышцы глаза
3 - Срединная часть круговой мышцы глаза
4 - Внутренняя круговой мышцы глаза
5 - Внутренний кантус
6 - Носовая мышца,
7 - Мышцы поднимающие верхнюю губу
8 - Мышцы поднимающие верхнюю губу
9 - Мышца опускающая перегородку носа
10 - Большая скуловая мышца
11 - Малая скуловая мышца
12 - Подглазничный нерв
13 - Наружный кантус

Опорно-связочный аппарат век осуществляет опорную функцию и представлен тонкими полосками хряща - тарзальными пластинками, боковыми кантальными сухожилиями и многочисленными дополнительными связками.
Верхняя тарзальная пластинка расположена на нижнем краю верхнего века под круговой мышцей глаза, и имеет обычно 30 мм в длину и 10 мм в ширину, она прочно соединяется с внутренней частью круговой мышцы глаза, апоневрозом мышцы поднимающей верхнее веко, мышцей Мюллера и конъюнктивой. Нижняя тарзальная пластинка расположена на верхнем краю нижнего века, обычно имеет 28 мм в длину и 4 мм в ширину, к ней прикрепляется круговая мышца, капсулопальпебральная фасция и конъюнктива. Боковые кантальные сухожилия расположены под круговой мышцей глаза и прочно с ней связаны. Они соединяют тарзальные пластинки с костными краями орбиты.

Анатомия верхних и нижних век3 (460x400, 134Kb)
1 - Мышца Мюллера
2 - Внутренний кантус
3 - Слезный мешочек
4 - Связки
5 - Нижняя тарзальная мышца
6 - Связка Локвуда
7 - Наружный кантус

Под круговой мышцей также лежит глазничная перегородка - тонкая, но очень прочная мембрана, она одним краем вплетается в надкостницу костей окружающих глазное яблоко, другим краем вплетается в кожу век. Глазничная перегородка удерживает внутриобитальный жир внутри орбиты.

Анатомия верхних и нижних век4 (460x354, 107Kb)
1 - Глазничная перегородка
2 - Внутренний кантус
3 - Внутриорбитальный жир - центральная порция
4 - Связки
5 - Внутриорбитальный жир - наружная порция
6 - Наружный кантус
7 - Слезная железа

Под глазничной перегородкой находится внутриорбитальный жир, который выполняет функцию амортизатора и со всех сторон окружает глазное яблоко.
Порции верхнего и нижнего внутриорбитального жира делятся на внутреннюю, центральную и наружную. Рядом с верхней наружной порцией находится слезная железа.

Анатомия верхних и нижних век5 (460x491, 145Kb)
1 - Внутриорбитальный жир - центральная порция
2 - Разделяющая перегородка
3 - Внутриорбитальный жир - внутренняя порция
4 - Внутренний кантус
5 - Внутриорбитальный жир - внутренняя порция
6 - Внутриорбитальный жир - центральная порция
7 - Связки
8 - Внутриорбитальный жир - наружная порция
9 - Наружный кантус
10 - Внутриорбитальный жир - наружная порция
11 - Слезная железа

Мышца, поднимающая верхнее веко - открывает глаз и находится в верхнем веке под подушкой жира. Эта мышца прикреплена к верхнему тарзальному хрящу.
Кожа верхнего века обычно прикреплена к мышце, поднимающей верхнее веко. В месте прикрепления кожи к этой мышце при открытом глазе образуется складка на верхнем веке.
Эта супраорбитальная складка у разных людей очень разная. У выходцев из Азии, например, она выражена слабо или ее вовсе нет у европейцев же, она выражена хорошо.

Анатомия верхних и нижних век6 (500x592, 233Kb)
1 - Мышца Мюллера,
2 - Мышца поднимающая верхнее веко
3 - Верхняя прямая мышца
4 - Нижняя прямая мышца
5 - Нижняя косая мышца
6 - Кости глазницы
7 - Край глазницы
8 - SOOF - подглазничный жир
9 - Глазничная связка
10 - Глазничная перегородка
11 - Внутриорбитальный жир
12 - Капсулопальпебральная фасция
13 - Нижняя претарзальная мышца
14 - Нижняя тарзальная пластинка
15 - Верхняя претарзальная мышца
16 - Верхняя тарзальная пластинка
17 - Конъюнктива
18 - Связки
19 - Мышца, поднимающая верхнее веко
20 - Глазничная перегородка
21 - Внутриорбитальный жир
22 - Бровь
23 - Бровный жир
24 - Кости глазницы

За этими структурами находится само глазное яблоко, которое кровоснабжается и иннервируется через заднюю часть глазницы.
Мышцы, которые двигают глаз, прикреплены одним концом к глазному яблоку и лежат на его поверхности, а другим прикреплены к костям орбиты.
Нервы, управляющие мышцами, являются маленькими веточками лицевого нерва и входят в круговую мышцу глаза, со всех сторон с ее наружных краев.

Анатомические структуры нижнего века и средней зоны лица тесно связаны между собой, а изменения в анатомии средней зоны влияют на внешний вид нижнего века. В дополнение к порциям периорбитального жира, два дополнительных слоя жировой ткани существуют в средней зоне лица.

Анатомия верхних и нижних век7 (500x281, 77Kb)

Под наружной частью круговой мышцы глаза лежит - подглазничный жир (SOOF). Самая большая толщина SOOF находится снаружи и сбоку.
SOOF находится глубже поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS) и окутывает большую и малую скуловые мышцы.
В дополнение к SOOF, скуловая жировая прослойка - скопление жира в виде треугольника или т.н. "малярный" жир расположен под кожей, над SMAS.

Старение средней зоны лица часто сопровождается опущением скуловой жировой клетчатки, в результате которого на лице становятся заметны скуловые или так называемые "малярные" мешки.

Анатомия верхних и нижних век8 (450x646, 162Kb)
1 - Глазничная перегородка
2 - Глазничная связка
3 - SOOF - подглазничный жир
4 - Скуловая связка
5 - Прескуловое пространство
6 - Большая скуловая мышца
7 - Подскуловое пространство

Главной поддерживающей структурой средней зоны лица является - глазнично-скуловая связка, которая идет от костей практически по краю глазницы к коже. Она вносит свой вклад в формирование скулового "малярного" мешка и видимого с возрастом разделения веко - щека.

Анатомия верхних и нижних век9 (428x390, 110Kb)
1 - Жировая "грыжа"
2 - Малярный "мешок"
3 - Носослезная борозда

59486_original.png

обучение врача

Возрастные изменения верхних и нижних век

59486_original.png

Возрастные изменения верхних и нижних век

Основными признаками молодых век являются гладкий контур, простирающийся от брови до верхнего века и от нижнего века до щеки и средней зоны лица. Разделение веко-щека находится по краю глазницы и - обычно на 5-12 мм ниже края нижнего века, кожа натянута, и ткани наполнены. От внутреннего угла глазной щели до наружного угла глазной щели горизонтальная ось глаза имеет восходящий уклон.

Анатомия старения верхних и нижних век (1) (400x500, 61Kb)

Напротив, с возрастом, глаза кажутся полыми, с четкой границей между бровью и верхним веком, нижним веком и щекой. У большинства людей, глазная щель с возрастом становится меньше и(или) округляется за счет смещения как верхнего так и нижнего века вниз. Разделение веко-щека находится значительно ниже края глазницы, 15-18 мм от края нижнего века и уклон от внутреннего угла глазной щели до наружного угла глазной щели становится нисходящим. Что придает глазам более грустный вид.

Анатомия старения верхних и нижних век (2) (400x500, 98Kb)
1 - Опущение брови
2 - Опущение верхнего века
3 - Отвисание нижнего века
4 - Жировые "грыжи"
5 - Малярный (скуловой) "мешок"
6 - Скуловая борозда
7 - Скуловая борозда
8 - Слезная борозда
9 - Носослезная борозда
10 - Атрофия орбитального жира

Юное верхнее веко обычно имеет минимальную избыточную кожу. Дерматохалязис или избыточная кожа - кардинальная особенность стареющего верхнего века.

Анатомия старения верхних и нижних век (3) (400x423, 75Kb)

Постоянное сокращение мышцы окружающей глаз, наползание провисающих тканей лба и потеря эластических свойств кожи приводят к образованию т.н. "гусиных лапок" - веерообразных морщин, расположеных у наружного угла глаза и тонких морщин под нижним веком.

Анатомия старения верхних и нижних век (4) (500x421, 123Kb)
1 - Гипертрофия лобной мышцы
2 - Опущение лобного жира
3 - Опущение височного жира
4 - Опущение бровного жира
5 - Выпячивание орбитального жира
6 - Удлинение и растяжение мышцы окружающей глаз
7 - Гипертрофия мышцы гордецов и корругатора
8 - "Мешки" верхнего века
9 - Морщины у наружного угла глаза
10 - Нависание верхнего века
11 - Опущение брови
12 - Горизонтальные морщины лба

Юное нижнее веко имеет гладкую непрерывную зону перехода между веком и щекой без выпирания орбитального жира, углублений или пигментации.
С возрастом, происходит прогрессивная скелетонизация орбиты (становится более виден рельеф костей вокруг глаза), поскольку подкожный жир, покрывающий орбитальную оправу атрофируется и мигрирует вниз. Это смещение жира вниз приводит к потере выпуклости щеки.
Также, на нижнем веке может появиться пигментация (потемнение кожи) или т.н. "круги под глазами" с или без infraorbital углублений.
 "Мешки" или "грыжи" век могут быть вызваны орбитальным ослаблением глазничной перегородки, которая растягивается и приводит к выпячиванию орбитального жира.

Анатомия старения верхних и нижних век (5) (500x333, 133Kb)

Увеличение длины (по высоте) нижнего века

Носослезная борозда и скуловая борозда, появляющиеся с возрастом, могут придавать области глаз неэстетичный вид. Атрофия внутриорбитального жира, связанная со старением, может сделать глаза впалыми и придать им скелетонизированный вид.
Множество морщин вокруг глаза может отражать потерю эластичности кожи.

3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_6 (501x246, 13Kb)

Старение век. Причины и проявления

Основными причинами возрастных изменений в области век являются растяжение и ослабление связок, мышц и кожи лица под действием гравитационных сил - притяжения. Упругость связок лица ослабевает, они удлиняются, но остаются прочно фиксированными к костям и к коже.
Следовательно, в наиболее подвижных зонах с минимальной фиксацией связок к коже сила тяжести оттягивает ткани книзу с образованием выпячиваний. Их заполняют глубокие жировые ткани, как например, "жировые грыжи" нижнего или верхнего века.
Там же, где связки прочнее удерживают кожу и мышцы, возникают углубления или борозды - рельефные складки.

В области верхних век эти изменения могут выглядеть как нависание кожи и жировой клетчатки в области наружных углов глаза (наружные "мешки" - Рис. 1) и внутренних углов глаза (внутренние "мешки" - Рис. 2), нависание только кожи над всей глазной щелью или только снаружи (дерматохалязис - Рис. 3), опущение всего верхнего века (птоз - Рис. 4).

3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_7_1_ (500x265, 19Kb)
3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_8_1_ (500x253, 18Kb)

В области нижних век эти изменения могут выглядеть как опущение нижнего века (обнажение склеры - Рис. 5), увеличение нижней порции мышцы окружающей глаз (гипертрофия orbicularis oculi - Рис. 6), появление "мешков" под глазами, когда внутриглазничный жир не удерживается более внутри глазницы круговой мышцей глаза и глазничной перегородкой, теряющими свой тонус ("жировые грыжи" - Рис. 7, Рис. 8).

3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_9 (499x252, 18Kb)

3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_10 (500x269, 17Kb)

Классификация возрастных изменений век

Возрастные изменения в области нижних век развиваются в течение долгого времени и могут быть классифицированы в следующие четыре типа:

3720816_veki (307x144, 9Kb)

I тип - Изменения ограничены областью нижних век, может наблюдаться ослабление тонуса мышцы, окружающей глаз и выпирание орбитального жира.


3720816_veki1 (307x135, 8Kb) II тип - Изменения выходят за границы нижних век, может наблюдаться ослабление тонуса мышцы окружающей глаз, ослабление тонуса кожи и появление ее избытка, небольшое опущение тканей щеки и появление разделения веко-щека.
3720816_veki2 (307x125, 8Kb) III тип - Изменения затрагивают все граничащие с веками ткани, опущение вниз тканей щек и скуловой области, усиливающие разделение веко-щека, скелетонизация глазницы - становятся видны кости орбиты, происходит углубление носогубных складок.
3720816_veki3 (307x141, 10Kb) IV тип - Дальнейшее опущение разделения веко-щека, углубление носослезных борозд, появление т.н. "малярных" или скуловых "мешков", опущение наружных углов глаза и обнажение склеры.

Эта классификация  помогает решать проблемы, характерные для каждого типа возрастных изменений в области век.


3720816_Anatomiya_stareniya_verhnih_i_nijnih_vek_11 (500x676, 38Kb)
1 - Минимальное старение нижнего века
2 - Минимальное опущение разделения веко-щека
3 - Умеренное старение верхнего века с опущением брови
4 - Разделение веко-щека опускается ниже края глазницы
5 - Носогубная складка
6 - Выраженное старение верхнего века с опущением брови
7 - Провисание края нижнего века, "округление глаза", обнажение склеры
8 - Носослезная борозда
9 - Малярный "мешок"
10 - Слезная борозда

Классификация демонстрирует, что старение области нижних век и средней зоны лица неотъемлемо связано друг с другом, а омоложение одной области без другой, в ряде случаев, может привести к недостаточному или неудовлетворительному результату.
Важно отметить, что одним из краеугольных моментов этих изменений является реальная и очевидная потеря объема тканей в области век и щек, и только его восстановление может, подчас, улучшить ситуацию.

Идеальные пропорции глаза

Как правило, хороший эстетический результат получается  только тогда, когда пропорции глаза и век находятся в соответствии с пропорциями лица. Снаружи веки и параорбитальная область представлены множеством анатомических образований.


3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek10 (450x320, 23Kb)
1a - Радужка
1b - Лимб (круговая линия, отделяющая радужку от белой склеры)
2 - Белая склера
3 - Внутренний кантус
4 - Наружный кантус
5a - Нижнее веко
5b - Край нижнего века
6a - Верхнее веко
6b - Край верхнего века
7 - Складка верхнего века
8a - Внутренняя треть брови (головка)
8b - Средняя треть брови (тело)
8c - Наружная треть брови (хвост)

Глазная щель сформирована краем верхнего и нижнего век. Если измерить глаз, то он обычно имеет 30-31 мм по-горизонтали и 8-10 мм по-вертикали.


3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek11 (450x366, 22Kb)
1 - Складка верхнего века
2 - Верхнее веко
3 - Боковой кантус
4 - Горизонтальная ось глаза
5 - Складка нижнего века
6 - Разделение веко-щека
7 - Носослезная борозда
8 - Внутренний кантус
9 - Борозда верхнего века

Наружный угол глазной щели обычно располагается на 2 мм выше внутреннего угла глазной щели у мужчин и на 4 мм у женщин, формируя угол наклона 10-15 градусов, т.о. глазная щель немного наклонена снаружи внутрь и сверху вниз.
Однако положение наружного угла глаза может изменяться в связи с возрастом, на него может влиять наследственность, раса, пол.

3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek13 (500x251, 19Kb)

Край верхнего века обычно приблизительно на 1,5 мм закрывает радужку, а нижнее веко - начинается сразу под нижним краем радужки.

Нормальное положение (выступание) глазного яблока относительно костных стенок орбиты отмечено у 65% населения, и оно колеблется от 15 до 17 мм.
Глубокопосаженные глаза имеют выступание меньше чем 15 мм, а выпуклые глаза имеют выступание больше чем 18 мм.

3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek14 (499x220, 16Kb)

Размер радужки приблизительно одинаков у всех людей, но форма склеральных треугольников (треугольников белого цвета между радужкой и углами глаза) может меняться.
Обычно, носовой склеральный треугольник меньше бокового, и имеет более тупой угол.
С увеличивающейся слабостью века и возрастом, эти треугольники теряют форму, особенно боковой склеральный треугольник.

3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek15 (450x305, 19Kb)

Горизонтальная складка в верхнем веке сформирована апоневрозом мышцы поднимающей верхнее веко, который вплетается в кожу, проходя через круговую мышцу глаза.
Избыточная кожа и мышца, нависают над складкой, которая является неподвижной линией. Обе верхние складки век и количество нависающей над ними кожи имеют различия у людей разной расы, на них оказывают влияние пол и возраст.

3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek16 (450x292, 24Kb)

Складка верхнего века у европейцев - приблизительно на 7 мм выше края века по линии, проведенной через центр зрачка у мужчин и на 10 мм выше края века - у женщин. В нижних веках, есть аналогичные складки, которые находятся на 2-3 мм ниже края век. Обычно складки нижних век более заметны в молодом возрасте и менее заметны с возрастом. У азиатов складка верхнего века или находится ниже - не более чем на 3-4 мм выше края века или отсутствует.

3720816_Anatomiya_verhnih_i_nijnih_vek17 (500x258, 17Kb)

Отличия женского и мужского глаза также проявляются еще в нескольких моментах: наклон глазной щели (снаружи внутрь и сверху вниз) у мужчин менее выражен, чем у женщин, костные структуры над глазом более наполнены и сама бровь обычно шире, расположена ниже и менее изогнута.

59486_original.png